O trójprotonowym pierwiastku słów kilka

Kto kiedykolwiek zgłębiał wiedzę o farmaceutykach stosowanych w psychiatrii, ten zapewne nie raz zachodził w głowę, jak to wszystko ma prawo działać – jak substancja przyjmowana doustnie jest w stanie całkowicie zmienić postrzeganie, zmniejszyć występowanie objawów wytwórczych, czy wyrównać nastrój – w szczególności niejaki „król normotymików”, czyli lit – wysoko reaktywny (z tego powodu w środowisku przeważa w formie związków), miękki, alkaliczny metal, który niepozornie spogląda na nas z grupy 1 z tablicy Mendelejewa.

By zrozumieć jego szerokie właściwości przytoczę kilka jego zastosowań; związki litu stosuje się zarówno w przetwórstwie szkła, wytwarzaniu ogniw i baterii, smarów, w optyce, a wodorotlenek i nadtlenek litu wykorzystuje się nawet na statkach kosmicznych i łodziach podwodnych w celu oczyszczania powietrza i pochłaniania dwutlenku węgla. 

I choć świat bez litu nie istniałby w obecnym kształcie, świat psychiatrii z pewnością również ucierpiałby bez tego niesamowitego pierwiastka – stosowanego w medykamentach w postaci węglanu (który, co ciekawe, znajduje zastosowanie również w budownictwie w celu przyspieszenia wiązania cementu).

Po raz pierwszy zastosowano go w medycynie w XIX wieku – jednak jego pierwotnie przewidywane zastosowanie całkowicie minęło się z obecnym. Odkryto bowiem, że in vitro rozpuszcza on kryształki kwasu moczowego – wiązano więc z nim nadzieje o terapii dny moczanowej, które okazały się płonne – stężenia, które należałoby zastosować w tym celu były jednak toksyczne.

Od 1870 zaczęto stosować lit jako farmaceutyk w leczeniu manii, gdyż wiązano hiperurykemię z zaburzeniami psychicznymi – jak się okazuje, była to słuszna teza, gdyż kwas moczowy wiąże się z receptorami adenozynowymi neuronów i stymuluje je i w istocie działa psychoaktywnie (kofeina natomiast je blokuje) – na przełomie XX wieku porzucono jednak tezę o „dnie moczanowej mózgu” i na pewien czas do lamusa odeszły również nadzieje wiązane z litem. 

I choć w 1949 zabroniono stosowania soli litu jako substytut soli kuchennej (miało to na celu działać hipotensyjnie, a powodowało wiele działań niepożądanych, ze zgonem włącznie), to australijski psychiatra, John Cade, nie porzucił myśli o zastosowaniu litu w swojej dziedzinie i po serii eksperymentów na gryzoniach odkrył skuteczność jonu Li⁺ jako leku uspokajającego w manii, co zaczęto wykorzystywać z satysfakcjonującym skutkiem u pacjentów w tymże stanie.

Pomimo tego sukcesu świat medycyny nie przyjął go z otwartymi ramionami przez poprzednie doświadczenia z zastępowaniem sodu przez lit w soli kuchennej – przez to wielkie eksperymentalne faux pas poznano jednak wiele jego właściwości i skutków ubocznych jego stosowania – a zła renoma, która stała się jego udziałem była spotęgowana wąskim zakresem terapeutycznym leku.

Po latach skutecznego stosowania kationu tego pierwiastka w leczeniu manii, w roku 1970 jego użycie w tym wskazaniu zostało zatwierdzone przez FDA, a w roku 1974 rozszerzono również jego zastosowanie do prewencji w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Dziś stosujemy go również w zaburzeniach schizoafektywnych oraz w zaburzeniach depresyjnych nawracających.Węglan litu ma udowodniony naukowo wpływ na zmniejszenie ryzyka samobójstwa, co warto zapamiętać w kontekście w kontekście pytań egzaminacyjnych, ale i dla praktyki klinicznej.

Wśród działań niepożądanych terapii litem możemy wymienić: 

trądzik, wypadanie włosów, wzrost masy ciała, hiperglikemia, polidypsja, poliuria, moczówka prosta, uszkodzenie nerek (prowadzące do przewlekłej choroby nerek), wole obojętne, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc – prowadzące do hiperkalcemii,  leukocytoza, objawy pozapiramidowe, splątanie, senność, aż do śpiączki – a to tylko niektóre z efektów ubocznych.

Większość działań niepożądanych jest związana z dawką, a zatem precyzyjna kontrola farmaceutyków w dzisiejszych czasach pozwala uniknąć wielu z nich.

Lit działa teratogennie i przenika do pokarmu kobiecego – nie należy stosować go u kobiet ciężarnych. Ze względu na przenikanie do pokarmu kobiecego nie należy stosować go w okresie laktacji.

Pomocne jest również badanie stężenia litu w surowicy, a wyniki należy interpretować w ów sposób:

0,5–0,8 mmol/l – docelowe stężenie w surowicy w zapobieganiu nawrotu zaburzeń afektywnych

0,6–1,2 mmol/l – docelowe stężenie w ostrych stanach maniakalnych – po ustąpieniu ostrych objawów dawkę należy zmniejszyć i utrzymywać stężenie profilaktyczne

>1,6 mmol/l – stężenie toksyczne; należy spodziewać się ciężkich powikłań terapii

Podczas długotrwałego stosowania węglanu litu należy monitorować nie tylko jego stężenie w osoczu, ale i parametry narządowe, na które wpływa – pamiętajmy więc o regularnym badaniu parametrów nerkowych (badanie ogólne moczu, kreatynina, mocznik), stężeń elektrolitów i wskaźników tarczycowych (TSH, fT4, ew. fT3). Regularnie należy również wykonywać EKG.

Dawkę należy dostosować do każdego pacjenta indywidualnie na podstawie stężenia litu w surowicy (pomiar 12h po przyjęciu ostatniej dawki). Działanie lecznicze występuje po 1–3 tyg. podawania leku.

Zwykle stosuje się 0,5–1,25 g/d co najmniej w 3 dawkach podzielonych. U osób w podeszłym wieku należy szczególnie ostrożnie dobierać dawkę leku – z reguły wystarczają im niższe dawki w celu uzyskania odpowiednich stężeń leku.

Dawkę dobową zwiększa się stopniowo.

Jak właściwie działa lit? 

Jego działanie wciąż podlega spekulacji. To, co o nim wiemy, to fakt, że zastępuje jony innych potasowców, co wpływa na ich przesunięcia na zewnątrz i wewnątrz komórek. 

Owe zmiany wpływają na uwalnianie neuroprzekaźników i ich wychwyt zwrotny (zmniejsza się wydzielanie noradrenaliny i zwiększa syntezę serotoniny).

Spekuluje się również o wpływie litu na aktywację wielu szlaków metabolicznych, antagonizm i agonizm wielu receptorów, hamowanie apoptozy neuronów i zwiększanie neuroplastyczności, jak i hamowanie stresu oksydacyjnego – w świecie nauki nie ma jednak konsensusu co do działania węglanu litu na mózg, a akademicka dyskusja trwa już od lat i póki co nie zapowiada się na jej koniec.

Opierając się jednak na danych klinicznych wiemy jednak, że około 1/3 chorych na ChAD to tzw. „excellent lithium responders” – w przypadku tych osób monoterapia litem w odpowiednich dawkach pozwala na zapobieganie nawrotom epizodów afektywnych przez przynajmniej 10 lat. Lit pozostaje terapią pierwszej linii w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Pozostałymi lekami wykazującymi działanie normotymiczne są leki przeciwpadaczkowe, które zalecane są w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej opornej na lit i w przypadku przeciwwskazań do jego stosowania: karbamazepina i kwas walproinowy oraz lamotrygina (bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotów depresji w przebiegu ChAD aniżeli w manii).

Poza nimi pomocniczo niekiedy stosuje się leki przeciwpsychotyczne, w szczególności atypowe (m.in. olanzapinę, kwetiapinę, klozapinę) – sięgamy po nie w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej lekoopornej oraz w lekoopornych epizodach manii.

Klasyczne leki przeciwdepresyjne (w szczególności trójcykliczne leki przeciwdepresyjne) są niezalecane, gdyż po ich zastosowaniu faza depresji może z łatwością przejść w fazę manii, co znacznie utrudnia dalszą stabilizację nastroju pacjenta.

Historia medycyny bez wątpienia uczy nas pokory – co może wydawać się świetnym pomysłem bez odpowiedniej wiedzy medycznej (np. zastępowanie sodu litem w diecie) może przynieść katastrofalne skutki. Pomimo tej wyboistej drogi, którą musiał przebyć lit, pozostaje on pierwszorzutowym lekiem w chorobie afektywnej dwubiegunowej, niejednokrotnie dając świetne wyniki leczenia przez wiele, wiele lat.

Źródła:

https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=504

https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3646.long

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25377609/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7177170/

https://www.drugs.com/monograph/lithium.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712976/