Opublikowano Dodaj komentarz

Magiczne… czy może medyczne grzybki?

W ostatnim czasie coraz więcej w środowisku medycznym mówi się o prawdziwych gwiazdach lat ’70 – „magicznych” grzybkach halucynogennych, inaczej nazywanych psylocybinowymi, stosowanymi wówczas głównie rekreacyjnie – choć nie tylko. 

Grzybki halucynogenne obejmują nie tylko rodzaj Psilocybe o dźwięcznej nazwie “łysiczka” pochodzącej od wyglądu jego przedstawicieli, ale również Copelandia, Gymnopilus, Inocybe, Panaeolus, Pholiotina i Pluteus (łącznie ponad 100 gatunków) – nie tworzą one taksonu, lecz przez zawartość psylocybiny, psylocyny i baeocystyny (wszystkie te środki są pochodnymi tryptaminy) ich stosowanie ma podobne skutki.

Mianem grzybów halucynogennych można określić również niektóre grzyby z rodzaju Amanita (muchomory, np. muchomor czerwony) w ich przypadku substancjami psychoaktywnymi są muscymol i kwas ibotenowy. Halucynacje są w ich przypadku skutkiem majaczenia i o nich nie będzie więcej mowy w tym wpisie.

„Magiczne grzybki” nie są jednak jednak wytworem czy odkryciem dekady dzieci kwiatów – przeciwnie – nasi przodkowie znali i stosowali grzyby z rodzaju Psilocybe od tysięcy lat, a prehistoryczne malowidła z okolic Villar del Humo w Hiszpanii z dużą dozą prawdopodobieństwa sugerują, że grzyby z gatunku Psilocybe hispanica były tam wykorzystane już 6000 lat temu do rytuałów religijnych.

Przez wiele tysięcy lat wykorzystywano potencjał tych małych, niepozornych z wyglądu grzybów na zmianę percepcji i ich potencjał halucynogenny na przestrzeni Ameryki południowej i środkowej. Aztekowie nazywali ów rodzaj grzybów w swoim ojczystym języku nahuatl „teōnanācatl” (boski grzyb); słowo to składało się z członów teōtl (bóg, święty) i nanācatl (grzyb) i przez tysiące lat stosowali je w celach religijnych i w ówczesnej medycynie.

Podczas hiszpańskiego podboju Meksyku w XVI w. chrześcijańscy konkwistadorzy wierzyli, że poprzez spożycie psylocybiny Aztekowie uzyskują łączność z demonami, przez co żarliwie zwalczali ten proceder, jednocześnie plądrując i niszcząc cały dorobek kulturalny tubylców.

Późniejsze wzmianki o stosowaniu psylocybiny są nieliczne; pierwsza z nich w europejskiej literaturze medycznej pojawiła się w roku 1799, kiedy to mężczyzna zaserwował swojej rodzinie znalezione w parku grzybki z gatunku Psilocibe semilancetata, z której to najmłodsze dziecko doznało nieustępujących ataków śmiechu; mijały dekady, podczas których nie pochylano się zanadto nad psychoaktywnym działaniem pochodnych tryptaminy.

W roku 1955 amerykańskie małżeństwo wzięło udział w meksykańskim rytuale rdzennej ludności z wykorzystaniem grzybów zawierających psylocybinę, który opisali później w artykule w amerykańskim czasopiśmie Life. To wydarzenie na nowo wzbudziło zainteresowanie substancjami zawartymi w grzybkach halucynogennych i było motorem napędowym do powstania tzw. „Harvard Psilocybin Project” mającego na celu badanie psychologicznych i religijnych aspektów stosowania psylocybiny i innych środków psychodelicznych. 

Wskutek tego pod koniec lat ’50 po raz pierwszy wyekstrahowano psylocybinę jako substancję czynną i zaczęto ją stosować jako produkt farmaceutyczny. Przez następną dekadę prowadzono eksperymenty z jej udziałem, w tym jej zastosowanie w psychoterapii. Rosło zainteresowanie środkami halucynogennymi wśród społeczeństwa, a ich nadużywanie i budowanie wokół nich subkultury wzbudziło zainteresowanie ze strony władz; sam projekt toczący się na Harvardzie był kontrowersyjny nie ze względu na swoją ideę, a przez wzgląd na nieobiektywny sposób jego prowadzenia oraz na liczne nadużycia ze strony badaczy.

W następstwie tychże przemian społecznych w roku 1970 opublikowano CSA – „Controlled Substances Act” – akt prawny regulujący obrót substancjami o potencjale uzależniającym. Psylocybina trafiła do pierwszej z pięciu grup substancji, wraz z heroiną i marihuaną – „duży potencjał nadużywania, brak uznanego zastosowania medycznego; niedostępne w legalnym obrocie” – tym samym natychmiast przerwano wszelkie eksperymentalne, obiecujące badania medyczne z zastosowaniem środków psychodelicznych, nie zmniejszyło to jednak fascynacji „magicznymi grzybkami” wśród amatorów ich stosowania.

Warto zauważyć, że pomimo zakwalifikowania psylocybiny do pierwszej grupy w CSA, nie powoduje ona uzależnienia fizycznego, a uzależnienie psychiczne jest niezwykle rzadkie (bardziej prawdopodobne w przypadku uwarunkowań osobowościowych sprzyjających uzależnieniom)..

Znaczna popularyzacja enteogenów (czyli substancji indukujących mistyczne doświadczenia) nastąpiła w latach ’70, a ich szerokie występowanie i moda wśród subkultury hipisów sprawiły, że grzybki psylocybinowe stały się niezwykle popularne w Ameryce Północnej, Europie i Azji. 

Od ponad dekady postępuje dekryminalizacja tej substancji w niektórych miastach w Stanach Zjednoczonych, począwszy od Denver w stanie Colorado w roku 2019.

Status prawny psylocybiny i psylocyny jest oczywiście zależny od kraju – w Polsce substancja ta jest nielegalna; jest to regulowane ustawą o przeciwdziałaniu narkomanii.

W organizmie psylocybina jest szybko przekształcana do psylocyny, która posiada podobne działanie psychoaktywne do LSD i meskaliny. Wykazuje powinowactwo i pobudza receptory serotoninowe, w tym 5-HT1A, 5-HT2A i 5-HT2C zlokalizowane w wielu obszarach mózgu, w tym w korze mózgowej i we wzgórzu. Poza oddziaływaniem na receptory halucynogeny pobudzają cały szereg szlaków metabolicznych i sygnałowych w mózgu, regulując ekspresję genów w neuronach.

W ostatnim czasie postuluje się również, że nawet pojedyncze dawki psylocybiny są w stanie zwiększyć neuroplastyczność, a na modelach zwierzęcych wykazano zwiększenie gęstości synaps po jednorazowym jej zastosowaniu.

W zależności od warunków, w których się ją przyjmuje, może powodować euforię, zmianę percepcji, w tym synestezję, zaburza odczuwanie czasu (czas stoi w miejscu) i może powodować halucynacje (nawet przy zamkniętych oczach), w szczególności w postaci wielokolorowych, geometrycznych kształtów, prowadząc do niemal duchowych przeżyć, ale i nudności i ataki paniki, znacznego obniżenie nastroju i lęku – „bad trip„.

Innym ciekawym aspektem używania środków halucynogennych to „flashbacki” – nawet po jednokrotnym ich użyciu halucynacje mogą nawracać, niejednokrotnie nawet przez wiele miesięcy po ostatnim zastosowaniu substancji.

W obecnych czasach wracamy do badań nad wpływem psylocybiny nad pewnymi schorzeniami – niektóre badania pokazują obiecujące wyniki związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych (OCD), zespole stresu pourazowego (PTSD), uzależnieniu od alkoholu i nikotyny, depresji i klasterowych bólach głowy. Nawet jednorazowe ich zastosowanie może mieć zbawienny wpływ dla osób cierpiących na te schorzenia.

Środowisko naukowe wciąż wie za mało o efektywności substancji psychoaktywnych w psychoterapii, a ostatnie 50 lat i brak rozwagi w stosowaniu psylocybiny postawiły ją w złym świetle i zahamowały postęp eksperymentów medycznych z jej udziałem. Jej wpływ na ludzki organizm jest wszakże zależny od wielu czynników, a badania wykazują, że u osób chorych terminalnie, u pacjentów z PTSD czy depresją nawet jednokrotna sesja z substancjami psychoaktywnymi potrafi przynieść spektakularne efekty terapeutyczne. 

W medycynie wciąż czeka nas wiele zaskoczeń, odkryć i przełomów – kto wie? Może to właśnie psylocybina będzie nam wiernie towarzyszyć na pokrętnych i wyboistych ścieżkach psychiatrii? 

Póki co psylocybina i inne środki halucynogenne pozostają nielegalne i nie zachęcamy do ich przyjmowania, ale sami z ciekawością i otwartymi umysłami oczekujemy na kolejne odkrycia w świecie nauki z ich wykorzystaniem w roli głównej!

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28585222/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6007659/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33467676/

https://scholar.google.pl/scholar?hl=pl&as_sdt=0,5&as_vis=1&qsp=1&q=psilocybin+effect+brain&qst=bb#d=gs_qabs&u=%23p%3DnKXrS00vWIoJ

Opublikowano Dodaj komentarz

O trójprotonowym pierwiastku słów kilka

Kto kiedykolwiek zgłębiał wiedzę o farmaceutykach stosowanych w psychiatrii, ten zapewne nie raz zachodził w głowę, jak to wszystko ma prawo działać – jak substancja przyjmowana doustnie jest w stanie całkowicie zmienić postrzeganie, zmniejszyć występowanie objawów wytwórczych, czy wyrównać nastrój – w szczególności niejaki „król normotymików”, czyli lit – wysoko reaktywny (z tego powodu w środowisku przeważa w formie związków), miękki, alkaliczny metal, który niepozornie spogląda na nas z grupy 1 z tablicy Mendelejewa.

By zrozumieć jego szerokie właściwości przytoczę kilka jego zastosowań; związki litu stosuje się zarówno w przetwórstwie szkła, wytwarzaniu ogniw i baterii, smarów, w optyce, a wodorotlenek i nadtlenek litu wykorzystuje się nawet na statkach kosmicznych i łodziach podwodnych w celu oczyszczania powietrza i pochłaniania dwutlenku węgla. 

I choć świat bez litu nie istniałby w obecnym kształcie, świat psychiatrii z pewnością również ucierpiałby bez tego niesamowitego pierwiastka – stosowanego w medykamentach w postaci węglanu (który, co ciekawe, znajduje zastosowanie również w budownictwie w celu przyspieszenia wiązania cementu).

Po raz pierwszy zastosowano go w medycynie w XIX wieku – jednak jego pierwotnie przewidywane zastosowanie całkowicie minęło się z obecnym. Odkryto bowiem, że in vitro rozpuszcza on kryształki kwasu moczowego – wiązano więc z nim nadzieje o terapii dny moczanowej, które okazały się płonne – stężenia, które należałoby zastosować w tym celu były jednak toksyczne.

Od 1870 zaczęto stosować lit jako farmaceutyk w leczeniu manii, gdyż wiązano hiperurykemię z zaburzeniami psychicznymi – jak się okazuje, była to słuszna teza, gdyż kwas moczowy wiąże się z receptorami adenozynowymi neuronów i stymuluje je i w istocie działa psychoaktywnie (kofeina natomiast je blokuje) – na przełomie XX wieku porzucono jednak tezę o „dnie moczanowej mózgu” i na pewien czas do lamusa odeszły również nadzieje wiązane z litem. 

I choć w 1949 zabroniono stosowania soli litu jako substytut soli kuchennej (miało to na celu działać hipotensyjnie, a powodowało wiele działań niepożądanych, ze zgonem włącznie), to australijski psychiatra, John Cade, nie porzucił myśli o zastosowaniu litu w swojej dziedzinie i po serii eksperymentów na gryzoniach odkrył skuteczność jonu Li+ jako leku uspokajającego w manii, co zaczęto wykorzystywać z satysfakcjonującym skutkiem u pacjentów w tymże stanie.

Pomimo tego sukcesu świat medycyny nie przyjął go z otwartymi ramionami przez poprzednie doświadczenia z zastępowaniem sodu przez lit w soli kuchennej – przez to wielkie eksperymentalne faux pas poznano jednak wiele jego właściwości i skutków ubocznych jego stosowania – a zła renoma, która stała się jego udziałem była spotęgowana wąskim zakresem terapeutycznym leku.

Po latach skutecznego stosowania kationu tego pierwiastka w leczeniu manii, w roku 1970 jego użycie w tym wskazaniu zostało zatwierdzone przez FDA, a w roku 1974 rozszerzono również jego zastosowanie do prewencji w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Dziś stosujemy go również w zaburzeniach schizoafektywnych oraz w zaburzeniach depresyjnych nawracających.Węglan litu ma udowodniony naukowo wpływ na zmniejszenie ryzyka samobójstwa, co warto zapamiętać w kontekście w kontekście pytań egzaminacyjnych, ale i dla praktyki klinicznej.

Wśród działań niepożądanych terapii litem możemy wymienić: 

trądzik, wypadanie włosów, wzrost masy ciała, hiperglikemia, polidypsja, poliuria, moczówka prosta, uszkodzenie nerek (prowadzące do przewlekłej choroby nerek), wole obojętne, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc – prowadzące do hiperkalcemii,  leukocytoza, objawy pozapiramidowe, splątanie, senność, aż do śpiączki – a to tylko niektóre z efektów ubocznych.

Większość działań niepożądanych jest związana z dawką, a zatem precyzyjna kontrola farmaceutyków w dzisiejszych czasach pozwala uniknąć wielu z nich.

Lit działa teratogennie i przenika do pokarmu kobiecego – nie należy stosować go u kobiet ciężarnych. Ze względu na przenikanie do pokarmu kobiecego nie należy stosować go w okresie laktacji.

Pomocne jest również badanie stężenia litu w surowicy, a wyniki należy interpretować w ów sposób:

0,5–0,8 mmol/l – docelowe stężenie w surowicy w zapobieganiu nawrotu zaburzeń afektywnych

0,6–1,2 mmol/l – docelowe stężenie w ostrych stanach maniakalnych – po ustąpieniu ostrych objawów dawkę należy zmniejszyć i utrzymywać stężenie profilaktyczne

>1,6 mmol/l – stężenie toksyczne; należy spodziewać się ciężkich powikłań terapii

Podczas długotrwałego stosowania węglanu litu należy monitorować nie tylko jego stężenie w osoczu, ale i parametry narządowe, na które wpływa – pamiętajmy więc o regularnym badaniu parametrów nerkowych (badanie ogólne moczu, kreatynina, mocznik), stężeń elektrolitów i wskaźników tarczycowych (TSH, fT4, ew. fT3). Regularnie należy również wykonywać EKG.

Dawkę należy dostosować do każdego pacjenta indywidualnie na podstawie stężenia litu w surowicy (pomiar 12h po przyjęciu ostatniej dawki). Działanie lecznicze występuje po 1–3 tyg. podawania leku.

Zwykle stosuje się 0,5–1,25 g/d co najmniej w 3 dawkach podzielonych. U osób w podeszłym wieku należy szczególnie ostrożnie dobierać dawkę leku – z reguły wystarczają im niższe dawki w celu uzyskania odpowiednich stężeń leku.

Dawkę dobową zwiększa się stopniowo.


Jak właściwie działa lit? 

Jego działanie wciąż podlega spekulacji. To, co o nim wiemy, to fakt, że zastępuje jony innych potasowców, co wpływa na ich przesunięcia na zewnątrz i wewnątrz komórek. 

Owe zmiany wpływają na uwalnianie neuroprzekaźników i ich wychwyt zwrotny (zmniejsza się wydzielanie noradrenaliny i zwiększa syntezę serotoniny).

Spekuluje się również o wpływie litu na aktywację wielu szlaków metabolicznych, antagonizm i agonizm wielu receptorów, hamowanie apoptozy neuronów i zwiększanie neuroplastyczności, jak i hamowanie stresu oksydacyjnego – w świecie nauki nie ma jednak konsensusu co do działania węglanu litu na mózg, a akademicka dyskusja trwa już od lat i póki co nie zapowiada się na jej koniec.

Opierając się jednak na danych klinicznych wiemy jednak, że około 1/3 chorych na ChAD to tzw. „excellent lithium responders” – w przypadku tych osób monoterapia litem w odpowiednich dawkach pozwala na zapobieganie nawrotom epizodów afektywnych przez przynajmniej 10 lat. Lit pozostaje terapią pierwszej linii w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Pozostałymi lekami wykazującymi działanie normotymiczne są leki przeciwpadaczkowe, które zalecane są w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej opornej na lit i w przypadku przeciwwskazań do jego stosowania: karbamazepina i kwas walproinowy oraz lamotrygina (bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotów depresji w przebiegu ChAD aniżeli w manii).

Poza nimi pomocniczo niekiedy stosuje się leki przeciwpsychotyczne, w szczególności atypowe (m.in. olanzapinę, kwetiapinę, klozapinę) – sięgamy po nie w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej lekoopornej oraz w lekoopornych epizodach manii.

Klasyczne leki przeciwdepresyjne (w szczególności trójcykliczne leki przeciwdepresyjne) są niezalecane, gdyż po ich zastosowaniu faza depresji może z łatwością przejść w fazę manii, co znacznie utrudnia dalszą stabilizację nastroju pacjenta.

Historia medycyny bez wątpienia uczy nas pokory – co może wydawać się świetnym pomysłem bez odpowiedniej wiedzy medycznej (np. zastępowanie sodu litem w diecie) może przynieść katastrofalne skutki. Pomimo tej wyboistej drogi, którą musiał przebyć lit, pozostaje on pierwszorzutowym lekiem w chorobie afektywnej dwubiegunowej, niejednokrotnie dając świetne wyniki leczenia przez wiele, wiele lat.


Źródła:

https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=504

https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3646.long

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25377609/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7177170/

https://www.drugs.com/monograph/lithium.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712976/

Opublikowano Dodaj komentarz

O lekach generycznych słów kilka

Choć pewnie wiele razy słyszeliście opinię, że oryginalna lek jest „lepszy” od swojego generycznego, tańszego odpowiednika, to z reguły argumentów stojących za taką tezą słyszymy raczej niewiele; chcę więc przytoczyć Wam w pewnym zakresie różnice pomiędzy lekami oryginalnymi i ich odpowiednikami, a także dorzucić kilka wyjaśnień na ich temat.


Leki generyczne to inaczej “odpowiedniki”, “zamienniki” lub “leki odtwórcze” – dla potrzeb tego wpisu będę używać tych określeń zamiennie.
W Polsce najpopularniejsze są markowe leki generyczne, czyli kopie leków oryginalnych, rozprowadzane pod własną nazwą handlową.


Poza nimi rozróżniamy również generyki pół-markowe (leki rozprowadzane pod nazwą producenta poprzedzoną nazwą aktywnej substancji chemicznej) oraz generyki niemarkowe (leki rozprowadzane pod nazwą międzynarodową).

Definicja leków odtwórczych jest regulowana aktem prawnym – jest to „produkt leczniczy posiadający taki sam skład jakościowy i ilościowy substancji czynnych, taką samą postać farmaceutyczną jak referencyjny produkt leczniczy i którego biorównoważność wobec referencyjnego produktu leczniczego została potwierdzona odpowiednimi badaniami biodostępności”.


By zostać dopuszczone do obrotu leki oryginalne muszą przejść badania in vitro, badania na zwierzętach oraz trzy fazy badań klinicznych na ludziach (faza IV odbywa się już po wprowadzeniu leku na rynek): 

  • W fazie I testom leku poddaje się zdrowych ochotników. Zazwyczaj stosuje się niewielkie dawki (ok 10% dawki skutecznej u naczelnych), a celem tego etapu jest ustalenie stopnia wchłaniania, metabolizmu i eliminacji oraz ogólnej reakcji ludzkiego organizmu na lek i wychwycenie jego najczęstszych działań niepożądanych. W badaniu bierze udział niewielka liczba osób (10-100). 
  • Po pozytywnym ukończeniu fazy I pora na fazę II, w której lek testuje się już na większej liczbie osób (z reguły 100-300 osób w różnych ośrodkach klinicznych). Uczestnicy badania muszą chorować na schorzenie lub prezentować dolegliwość, na którą dany farmaceutyk ma pomagać. To badanie ma również za zadanie porównać skuteczność substancją z innymi medykamentami stosowanymi w danym wskazaniu oraz ustalenie dawki i dalsze badanie działań niepożądanych leku.
  • Faza III badań klinicznych jest niemalże tożsama z fazą II – jest jednak przeprowadzana na znacznie większej grupie uczestników (z reguły 300-3000).
  • Po pozytywnym przejściu wszystkich trzech faz badań klinicznych i dogłębnej analizie ich wyników, jeśli dany lek faktycznie spełnia swoją założoną funkcję, a powodowane przez niego działania niepożądane nie są niewspółmierne do odniesionych korzyści – po akceptacji ministra zdrowia lek oryginalny wprowadzony jest na rynek. 

Tym samym zaczyna się IV faza badań klinicznych, w której farmaceutyk stosowany przez szeroką populację ujawni swoje długofalowe działanie oraz potencjalne skutki uboczne jego stosowania, których dotąd nie wykazano. Ma ona również za zadanie ustalić ewentualne kolejne wskazania do jego stosowania oraz jego działanie na osoby z chorobami współtowarzyszącymi, w szczególności wpływającymi na metabolizm i eliminację leku (choroby wątroby i nerek), a także w populacji kobiet ciężarnych.


Lek oryginalny jest chroniony patentem przez 20 lat, z możliwością przedłużenia patentu do 25 lat, co oznacza, że w tym okresie inne firmy nie mogą wprowadzić do obrotu leku o tej samej substancji czynnej. W tym czasie najczęściej producenci próbują zarobić na leku jak najwięcej, by móc pokryć wysokie koszty badań przedklinicznych, trzech faz badań klinicznych oraz patentu. 


Leki dostępne obecnie na rynku to jedynie mały ułamek leków, które zostały dopuszczone do badań klinicznych – w przypadku USA jest to 14% leków zatwierdzonych przez FDA (choć liczba ta waha się pomiędzy 33,4% dla szczepionek przeciwko chorobom zakaźnym do marnych 3,4% dla eksperymentalnych terapii przeciwnowotworowych)  – naturalnie ta ścisła selekcja medykamentów ma również negatywny wpływ na koszt tychże, które są ostatecznie dopuszczone do obrotu.


Co się dzieje jednak, gdy wygaśnie patent? Na rynek można wprowadzić zdecydowanie tańsze w produkcji leki generyczne. Ich akceptacja nie wymaga powtarzania badań klinicznych, jak to się dzieje w przypadku nowych leków, co znacznie odciąża finansowo koncerny farmaceutyczne. Rejestracja wymaga danych na temat charakterystyki produktu leczniczego, sposobu wytwarzania oraz procesu kontroli, znakowania i testowania.


Nieobciążone kosztem patentu firmy farmaceutyczne są w stanie zaoferować zdecydowanie niższe ceny leku i poprzez zasady konkurencji prowadzą do obniżenia cen leków oryginalnych.


Lek generyczny musi zawierać tę samą substancję czynną, co lek oryginalny – nie musi być ona jednak identyczna chemicznie – producent może wykorzystać np. inną sól lub ester danej substancji.


Producent musi jednak zadbać, by zapewnić takie samo działanie farmakologiczne, postać farmaceutyczną, dostępność biologiczną na tym samym poziomie = leki muszą być biorównoważne.


Nie ma konieczności stosowania tych samych substancji pomocniczych, pod warunkiem, że nie wpływają one na biodostępność i skuteczność leku.
Lek może różnić się również profilem zanieczyszczeń.


W Polsce na prośbę pacjenta farmaceuta ma obowiązek wydać pacjentowi lek generyczny (w tej samej dawce), nawet, jeśli na recepcie widnieje nazwa handlowa innego preparatu. Wyjątkiem od tej reguły jest dopisek „nie zamieniać” zamieszczony przez medyka.


Dlaczego jednak ktoś miałby upierać się na jeden konkretny preparat handlowy? 
Jest kilka sytuacji klinicznych, w których nie powinniśmy lekko zgadzać się na zamianę leku.


Weźmy pod rozwagę alergie na składniki pomocnicze leku – jeśli pacjent zgłasza działania niepożądane po jednym preparacie leku, które nie występują po innym, pozostaje nam wybrać preparat niewywołujący przykrych dolegliwości – przykładem może być popularny preparat lewotyroksyny zawierający laktozę, który z łatwością możemy zastąpić innym, bez owego składnika.


Innym przykładem może być zamiana leku na jego zamiennik, w przypadku, gdy substancja aktywna działa jedynie w wąskim zakresie terapeutycznym (np. leki przeciwpadaczkowe, digoksyna, antagoniści witaminy K) – choć stosowanie leku generycznego od początku pozwoli nam ustalić odpowiedni jego poziom w surowicy pacjenta i pożądany efekt terapeutyczny, to jego nagła zmiana na odpowiednik może nieść ze sobą subtelne zmiany w działaniu leku i zaważyć na efekcie terapeutycznym leku.


Kolejnym problemem jest zmiana stosowanego leku o zmodyfikowanym uwalnianiu (np. SR, XR) na inny – różnice w procesie wytwarzania leków mogą nieść ze sobą pewne różnice farmakokinetyczne i w ten sposób odbijać się na różnych efektach terapeutycznych u danego pacjenta.


Zdarza się też tak, że pacjent upiera się na jeden preparat bez konkretnego powodu – być może przez reklamę, którą z rumieńcami na twarzy obejrzał w przerwie w swoim ulubionym programie śniadaniowym, a może przez przekonanie sąsiadki o wyższości preparatu o zagranicznie brzmiącej nazwie; nieważne – by zachować compliance możemy więc ulec życzeniu i pro psyche sięgnąć po preparat znany i akceptowany przez pacjenta.


W przypadku leków biologicznych nie mówimy o preparatach generycznych, a biopodobnych – póki co stanowiących niezwykle mały udział w rynku farmaceutycznym ze względu na niedawną popularyzację leków biologicznych i wciąż trwające patenty – pamiętajcie jednak o tym określeniu, gdyż leki biologiczne to bezwzględnie jedna z jasnych stron przyszłości medycyny!


Źródła i więcej informacji:

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/viewFile/10143/8643

https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/010/814/original/Strony_od_MpD_2011_12-9.pdf?1468584916

https://www.centerwatch.com/articles/12702-new-mit-study-puts-clinical-research-success-rate-at-14-percent

https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20011261381/U/D20011381Lj.pdf

https://www.fda.gov/patients/learn-about-drug-and-device-approvals/drug-development-process

https://www.fda.gov/drugs/generic-drugs/what-approval-process-generic-drugs?fbclid=IwAR2P4HmUSBeEXodYXBIkRjwa4M-OTGXQHFvYC-n-1ZSgm9uzdo2smoP7dXE

Opublikowano Dodaj komentarz

Benzodiazepiny – o problematyce „etanolu w tabletkach”

Benzodiazepiny znamy zapewne wszyscy – te leki o szerokim profilu działania, działające przeciwlękowo, uspokajająco, nasennie, przeciwdrgawkowo, miorelaksacyjnie i amnestycznie wprowadziły niemałą rewolucję w świecie farmakologii, i póki co nie zamierzają go opuścić.

Jako młodzi ludzie, stawiający dopiero pierwsze kroki na medycznej ścieżce –  nonkonformistyczne jednostki pełne ideałów – mamy zdecydowanie negatywne odczucia wobec “rekreacyjnego” stosowania owych medykamentów wśród pacjentów. Najczęściej w pułapkę uzależnienia wpadają pacjenci geriatryczni, którzy z przyczyn naturalnych nie doświadczają już głębokiego, długiego i satysfakcjonującego ich snu, pamiętanego z czasów młodości, błędnie interpretując ten fizjologiczny stan jako bezsenność. 

Benzodiazepiny mają bowiem ogromny potencjał uzależniający (im krócej działają, tym większy). Pobudzają one receptory benzodiazepinowe ściśle powiązane z układem GABA-ergicznym (działającym hamująco na ośrodkowy układ nerwowy), co sprawia, że ich działanie wykazuje synergię z alkoholem etylowym pobudzającym te same receptory. 

Jeśli nie mamy za dużego doświadczenia klinicznego, asocjując działanie leków z grupy benzodiazepin z działaniem alkoholu możemy łatwo wyobrazić sobie efekty działania tych środków. 

W połączeniu są one jednak niebezpieczne i stanowią ryzyko depresji oddechowej – choć w praktyce częściej widujemy pacjentów raczej pobudzonych przez tą wybuchową mieszankę.

Chlordiazepoksyd to pierwszy środek farmaceutyczny z grupy benzodiazepin – został po raz pierwszy zsyntetyzowany w 1955 r, a wprowadzony na rynek w 1960 r. Jego nazwa jest wyjątkowa wśród midazolamów, diazepamów, alprazolamów i innych -amów – nie dajmy się więc zwieść nazwie – w zapamiętaniu tej zagadkowej nazwy może pomóc Wam slangowy “chlor” czy część nazwy – “…diazep…”, przypominająca młodszego brata chlordiazepoksydu.

Diazepam (stosowany z powodzeniem do dziś) to niemal równolatek chlordiazepoksydu, a zsyntetyzowano go w 1959 roku. Wymiennie z midazolamem czy lorazepamem stosuje się go z powodzeniem w przerywaniu napadów drgawkowych. 

Midazolam znajduje zastosowanie również w anestezjologii w premedykacji oraz do płytkiej sedacji w drobnych zabiegach chirurgicznych.

Owa grupa leków jest bezpieczna pod warunkiem stosowania ich zgodnie ze wskazaniami i przez krótki czas (4-6 tygodni). Rzeczywistość (szczególnie w świecie podstawowej opieki zdrowotnej) pokazuje jednak, że nie są one stosowane tak, jak w zaleceniach, a ich odstawienie niejednokrotnie graniczy z cudem. 

W dzisiejszych czasach trudno o życie bez stresu. Przyjęcie tabletki czy wypicie drinka na pewno ma potencjał, by pomóc doraźnie, na chwilę. Wielu pacjentów przywiązuje się do anksjolitycznego, miorelaksacyjnego i nasennego działania BDZ i rozwija na nie tolerancję, z biegiem czasu potrzebując coraz to większych dawek i wymuszając na swym lekarzu pierwszego kontaktu recepty na “chociaż kilka tabletek” preferowanej benzodiazepiny, a w przypadku odmowy kreatywnie znajdują inne sposoby na otrzymanie specyfiku.

W przypadku zaburzeń lękowych podanie na stałe benzodiazepiny jest jednak niewskazane i skrajnie nierozsądne – ograniczmy ich zastosowanie do łagodzenia epizodów lęku napadowego i w sytuacjach wymagających natychmiastowej interwencji (w tym wskazaniu wybieramy benzodiazepiny krótkodziałające, np. alprazolam) – leczeniem przyczynowym powinna być psychoterapia i psychoedukacja, dające pacjentowi środki do radzenia sobie z rzeczywistością, aniżeli doraźnie działającą tabletkę, która poprzez potencjał uzależniający kreuje kolejne problemy dla pacjenta, nie rozwiązując już istniejących.

Co ciekawe, przy użyciu BDZ może wystąpić tzw. reakcja paradoksalna u nawet 1-20% pacjentów – zamiast sedacji doświadczają oni czegoś wprost przeciwnego – pobudzenia psychoruchowego, agresji i niepokoju. Dotyczy to głównie osób łączących te leki z etanolem, a także pacjentów w podeszłym wieku i z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. 

Musimy uświadomić sobie również, że benzodiazepin nie należy odstawiać gwałtownie, albowiem w przeciwnym razie możemy spodziewać się reakcji z odbicia i objawów abstynencyjnych (podobnych do zespołu abstynencyjnego w przebiegu odstawienia alkoholu u osób od niego uzależnionych) – niepokój, pobudzenie, drżenia, pocenie się, bezsenność, napady drgawkowe, a nawet halucynacje czy urojenia.

Z pomocą spieszy nam skala Tyrera, która pozwoli nam oszacować ryzyko uzależnienia od BDZ i zasugeruje czas, który powinniśmy poświęcić na stopniową redukcję dawki leku. W skład jej kryteriów wchodzi: dawka leku, okres jego przyjmowania, uzależnienie od leków lub alkoholu w przeszłości, czas działania benzodiazepiny (im krócej działająca, tym większe ryzyko uzależnienia), występowanie objawów tolerancji.

Wielu pacjentów niechętnie odstawia swoje ukochane specyfiki – ich działanie uspokajające i nasenne działa narkotycznie na ich niespokojne umysły i przynosi ukojenie w postaci snu i odurzenia. Nie ulegajmy jednak naciskom pacjentów, by przepisać choćby opakowanie, “bo przecież w każdym momencie mogę je odstawić” – bądźmy odpowiedzialni i przerywajmy zgubny trend polegający na bezmyślnym przepisywaniu benzodiazepin poza określonymi wskazaniami; pomimo ich spektakularnych działań w postaci ujarzmienia lęku panicznego pamiętajmy, że BDZ nie jest grupą leków z wyboru na dłuższy czas – leczenie przewlekłe powinno zadziałać na podstawy lęku – niech narzędziem w naszym ręku będzie przyczynowe podejście do problemu, a nie garść przepisanych na “odczep się” leków. Należy zachować zdrowy rozsądek i każdorazowo rozważyć medyczne uzasadnienie stosowania BDZ.

Poza benzodiazepinami plagą naszych czasów stały się “zetki” – pierwotnie reklamowane jako bezpieczne leki pomagające w zasypianiu, pozbawione potencjału uzależniającego. Do tej grupy zaliczamy zolpidem, zaleplon i zopiklon. Są one selektywnymi agonistami receptora benzodiazepinowego typu 1 na podjednostce omega-1 (część receptora GABA-A).

Działają pośrednio przez nasilenie zdolności wiązania się GABA z receptorem GABA-A oraz wykazują pośrednie działanie hamujące w ośrodkowym układzie nerwowym.

Tej grupy leków również nie należy stosować przewlekle, a maksymalnie do 4 tygodni – w praktyce klinicznej spotykamy się jednak z codziennym przyjmowaniu tych leków, niejednokrotnie w dawkach przekraczających dopuszczalne dawki dobowe, zwiększane przez pacjenta wskutek narastającej tolerancji leku.

Choć wypisanie recepty na benzodiazepiny lub “zetki” jest niezwykle proste i szybkie, i zapewnia szybki, niemal gwarantowany skutek i zadowolenie pacjenta, pamiętajmy, że to ostateczność; nie powielajmy błędów kolegów z branży i stosujmy owe leki z rozsądkiem – zawsze zgodnie ze wskazaniami i przez określony przez wytyczne czas.

Źródła:

https://platforma.corpusfarmy.pl/

https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/download/29245/24000

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3684331/

https://www.benzo.org.uk/amisc/ashdiag.pdf

ChPL

Opublikowano Dodaj komentarz

Krótki przegląd sterydów anabolicznych

Istnieje grono osób związanych ze sportem, wybierających drogę na skróty. Taką opcją może być stosowanie przeróżnych środków dopingujących, w tym sterydów anabolicznych. Jest to sposób na szybsze i lepsze rezultaty sportowe, czy znakomite efekty w budowaniu sylwetki, przy mniejszym nakładzie pracy lub w sposób naturalny niemożliwy do osiągnięcia. Ich stosowanie jest zwykle kojarzone z zawodowymi kulturystami, ale w dzisiejszych czasach nie brakuje amatorów sięgających po środki anaboliczne.

Reprezentatywne steroidy androgenne obejmują:

Stosowane doustnie:

  • anadrol (oksymetolon),
  • oxandrin (oksandrolon),
  • dianabol (metandienon),
  • winstrol (stanozolol).

Stosowane domięśniowo:

  • deca-durabolin (dekanian nandrolonu),
  • durabolin (fenylopropionian nandrolonu),
  • depo-testosteron (cypionian testosteronu),
  • equipoise (undecylenian boldenonu),
  • tetrahydrogestrinon (THG).

Stanozolol – winstrol:

Znany środek, pochodna dihydrotestosteronu (DHT). Stosowany w leczeniu dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, osteoporozy, w leczeniu niewydolności żylnej, w szczególności w towarzyszących zmianach skórnych, tj. lipodermatosklerozie. Zmniejsza on grubość skóry, co może przyspieszać gojenie owrzodzeń żylnych. Jest podawany doustnie. Nie występuje w postaci zestryfikowanej, więc ma formę tabletek lub wodnej zawiesiny doustnej.

Winstrol jest agonistą receptora androgenowym (AR), powinowactwo do receptora wynosi około 22% dihydrotestosteronu.

Stanozolol nie jest substratem dla 5α-reduktazy, ponieważ jest już zredukowany w pozycji 5α, dzięki czemu wpływa w mniejszym stopniu na tkanki w większym stopniu podlegającym androgenizacji, jak skóra, mieszki włosowe i gruczoł krokowy. Skutkuje to większym współczynnikiem działania anabolicznego niż androgennego w porównaniu z testosteronem. Ponadto, stanozolol nie podlega aromatyzacji, a zatem nie ma skłonności do wywoływania efektów estrogennych, takich jak ginekomastia czy zatrzymanie wody w organizmie. Stanozolol nie wykazuje również żadnej znaczącej aktywności progestagenowej. Ze względu na obecność jego grupy 17α-metylowej, metabolizm stanozololu jest utrudniony, co powoduje, że jest on aktywny po podaniu doustnym, chociaż także wykazuje potencjał hepatotoksyczny.

Początkowo stosowano go jako środek dopingujący dla koni wyścigowych, później został poddany modyfikacji i dopuszczony do użytku dla człowieka. Ben Johnson w czasie bicia rekordów na bieżni stosował właśnie winstrol.

Ze względu na to, że ma średnie działanie anaboliczne, słabe androgenne, a także, że nie poddaje się aromatyzacji, winstrol daje dobrej jakości przyrosty masy mięśniowej, nie zatrzymując przy tym wody w organizmie.

Jest sterydem zwykle wykorzystywanym do cyklu redukcyjnego. Do cykli typowo masowych stosowanie stanazolu jest rzadkością. Niewielkie dawki stanazololu w cyklu przyczyniają się do obniżenia poziomu SHBG, co wpływa na zwiększenie liczby wolnych cząsteczek innych hormonów steroidowych, co może wzmacniać efekt innych środków anabolicznych.

Winstrol, tak jak inne środki anaboliczne nie poddające się aromatyzacji, w dawce dobowej 6 mg, może zmniejszyć stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) w surowicy o około 33%, a spowodować wzrost lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) o 28%. Wśród SAA (steroidów anaboliczno-androgennych) wykazuje największy wpływ na gospodarkę lipidową. Stanozolol już w małych dawkach może powodować przerost mięśnia sercowego, przez co stosowany jest w krótkich cyklach. Nie powinno się przekraczać 6 tyg. stosowania. Jest również bardzo hepatotoksyczny. Okres wykrywalności: p.o. 3 tygodnie, i.m. 9 tygodni.

Deca-Durabolin (Nandroloni decanoas):

To ester dekanianowy nandrolonu. Postać estrowa wydłuża działanie nandrolonu do około trzech tygodni od jego podania. W krążeniu ester dekanianowy jest rozkładany do nandrolonu.

Budowa chemiczna nandrolonu jest zbliżona do testosteronu. Jednak w porównaniu z testosteronem ma słabsze działanie androgenne, a silniejsze działanie anaboliczne. Wynika to z tego, że metabolit nandrolonu – 5α-dihydronandrolon – ma mniejszą zdolność wiązania z receptorem androgenowym, w porównaniu z metabolitem testosteronu – 5α-dihydrotestosteronem.

Nandrolon wskazany jest w leczeniu osteoporozy oraz wspomagająco w stanach chorobowych charakteryzujących się ujemnym bilansem azotowym. Stosuje się go w głębokim wstrzyknięciu domięśniowym. Nie działa po podaniu doustnym.

Jego stosowanie jest przeciwwskazane, gdy pacjent ma podejrzenie lub wykrytego raka prostaty, raka piersi u mężczyzn oraz u kobiet w ciąży.

Działania niepożądane (podobne ma oksymelton, stanozolol i metandienon): wirylizacja, hiperlipidemia, zwiększone libido, nadciśnienie, dysfonia, nudności, plamica wątrobowa, trądzik, wysypka, świąd, hirsutyzm, przedwczesne kostnienie chrząstek nasadowych, utrudnione oddawanie moczu, priapizm, powiększenie prącia/łechtaczki. rzadkie lub brak miesiączki, zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL, zmniejszenie liczby plemników, zwiększenie stężenia hemoglobiny.

Jest długo wykrywanym w organizmie, bardzo popularnym środkiem dopingowym. Przyczyną wielu “afer dopingowych”.

Przykłady polskich sportowców, u których wykryto doping nandrolonem:

  • dwóch, czołowych polskich sztangistów, braci: Tomasza i Adriana Zielińskich podczas igrzysk olimpijskich w Rio de Janeiro,
  • Antoni Niemczak w 1968 r. po zajęciu II miejsca w maratonie w Nowym Jorku.

Cykl trwa od 12-24 tygodni. Jego wykrycie w moczu jest możliwe do pół roku od przyjęcia.

Oksymetolon:

Znany jest również z nazw handlowych jako Anadrol i Anapolon. Jeden z najsilniejszych i „najpotężniejszych” leków spośród leków androgenowych i sterydów anabolicznych. Wskazany głównie w leczeniu niedokrwistości, ale również w osteoporozie, kacheksji oraz w stymulowaniu przyrostu masy ciała. Jest podawany doustnie.

Ze względu na swoją 17α-alkilowaną strukturę, oksymetolon jest hepatotoksyczny. Długotrwałe stosowanie leku może spowodować: zapalenie wątroby, marskość wątroby, a nawet raka wątroby, dlatego zaleca się okresowe badania aktywności enzymów wątrobowych w surowicy u osób przyjmujących oksymetolon.

Przeciwwskazany u mężczyzn z podejrzeniem lub z wykrytym rakiem prostaty lub sutka, również w przypadku uszkodzenia wątroby.

Stosowany głównie do budowania masy w pierwszych tygodniach cyklu i jak żaden inny środek powoduje znaczną retencję wody w organizmie, dlatego już po kilku dniach stosowania mogą zacząć zanikać zarysy mięśni. Powoduje również znaczne odkładanie się tkanki tłuszczowej. Podczas stosowania oksymetolonu mięśnie gromadzą wodę i stają się napięte. Poprawia wydolność, dzięki czemu można pokonywać większe obciążenia treningowe.

Metandienon (metanabol):

Środek o działaniu anabolicznym, steroidowa pochodna metylotestosteronu.

Przy odpowiedniej podaży makroelementów powoduje dodatni bilans azotowy, stymuluje syntezę białek oraz zmniejsza ich katabolizm. Przyjmowany doustnie.

Powoduje zwiększenie odkładania się wapnia w tkance kostnej oraz gęstości mineralnej kości. Również zatrzymuje w organizmie jony sodu, potasu, zmniejsza wydalanie z organizmu chlorków i fosforanów. Zwiększa łaknienie i masę ciała, korzystnie wpływa na rozrost mięśni szkieletowych, prowadzi do poprawienia stanu ogólnego, przez co zwiększa wydolność psychofizyczną. Powoduje spadek diurezy dobowej u chorych na moczówkę prostą.

Wskazany u pacjentów z ujemnym bilansem azotowym, kiedy występują zaburzenia przyswajania białek na skutek zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, w zaburzeniach syntezy białek (np. w cukrzycy), w nadmiernej utracie białek na skutek zmniejszonego anabolizmu, w okresie zubożenia układu kostnego w wapń, w przypadku długotrwałego leczenia kortykosteroidami, w osteoporozie, u osób w podeszłym wieku, w okresie rekonwalescencji po ciężkich chorobach wyniszczających i zakażeniach.

Przeciwwskazany u osób z zaburzeniami czynności serca, wątroby lub nerek, zespołem nerczycowym, rakiem piersi u mężczyzn, rakiem gruczołu krokowego, u ciężarnych oraz w okresie karmienia piersią.

Jest wycofany z rynku i zakazany przez FDA. Można go nabyć jedynie na czarnym rynku.

W sprzedaży metanabol pojawił jako środek przeciwdziałający zanikom mięśniowym nabytym w ciężkich chorobach, przy ujemnym bilansie azotowym, przyspieszający powrót do zdrowia podczas rekonwalescencji. Po czasie stwierdzono, że jego stosowanie niesie więcej ryzyka niż korzyści. Nie nadaje się do dłuższego stosowania niż 8 tygodni z powodu jego toksyczności. W istocie daje tylko pozorny przyrost masy mięśniowej – dużej mierze wzrost masy ciała wiąże się z gromadzeniem wody, tkanki tłuszczowej i glikogenu.

Przypadek

Cholestaza spowodowana stosowaniem sterydów anabolicznych.

24-letni kulturysta dostał świądu i żółtaczki po przyjmowaniu różnych sterydów anabolicznych przez półtora roku.
Brał również kilka produktów ziołowych i suplementów diety, w tym Ma Huang (6% efedryny), karnitynę i chrom. Jednocześnie pił też alkohol, szacując swoje średnie spożycie na jedno piwo dziennie przez ostatni rok.
Miał ciemno zabarwiony mocz i wyraźnie zażółcone powłoki skórne, jak i twardówki.
Po pojawieniu się dolegliwości natychmiast zaprzestał przyjmowania wszystkich leków i alkoholu.
Mimo to przez miesiąc utrzymywała się żółtaczka.
Dokuczały mu nasilające się nudności i utrata masy ciała.
W wywiadzie brak historii chorób wątroby.
Oprócz sterydów anabolicznych nie przyjmował żadnych innych leków.
Podczas badania przedmiotowego jego sylwetka była umięśniona.
Skóra i twardówki z wyraźnym zażółceniem.
Miał powiększoną wątrobę, ale bez wysypki, gorączki ani splenomegalii.

Badania laboratoryjne wykazały, że stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy wynosiło 53 mg/dl, ale tylko niewielkie podwyższenie poziomu aminotransferaz (ALT, AST) w surowicy i prawidłowy poziom fosfatazy alkalicznej (ALP).
Jego czas protrombinowy (PT) był w normie.
Testy wykonane pod kątem wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C były ujemne.
USG jamy brzusznej nie wykazało niedrożności dróg żółciowych.

Nie wykonywano biopsji wątroby.

Na świąd był leczony objawowo lekami przeciwhistaminowymi, cholestyraminą i kwasem ursodeoksycholowym (UDCA). Zażółcenie skóry i twardówek oraz świąd stopniowo ustępowały.

Sześć miesięcy po wystąpieniu żółtaczki pacjent nie zgłaszał objawów, odzyskał większość utraconej masy ciała, stężenie bilirubiny w surowicy wynosiło 1,5 mg/dl, a poziom aminotransferaz w surowicy był w normie.

Posterydowe uszkodzenie wątroby 

Warto wiedzieć, że sterydy anaboliczne są hepatotoksyczne i powinniśmy o tym pamiętać. W szczególności, gdy trafiają do nas młodzi mężczyźni z zaburzeniami czynności wątroby.

Steroidy androgenne i anaboliczne są związane z czterema różnymi postaciami uszkodzenia wątroby:

  • przejściowym podwyższeniem poziomu enzymów w surowicy, 
  • ostrym zespołem cholestatycznym („mdła cholestaza”), 
  • przewlekłym uszkodzeniem naczyń wątroby (peliosis hepatis),
  • guzami wątroby, w tym gruczolakami i rakiem wątrobowokomórkowym. 

Patologie te są najściślej związane z stosowaniem C-17α alkilowanymi testosteronami, chociaż występowanie nowotworów jest również związane z niezmodyfikowanymi i zestryfikowanymi preparatami testosteronu.

Po pierwsze osoba zażywająca takie środki powinna zaprzestać ich stosowania.

Przy oporach ze strony pacjenta nie powinno mu się sugerować przejścia na inny preparat, czy zmniejszenie dawki.


Bibliografia

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548931/

CHPL

Opublikowano Dodaj komentarz

Schizofrenia – w pigułce

Schizofrenia to choroba mózgu, charakteryzująca się występowaniem psychozy – stanu, w którym nie sposób odróżnić rzeczywistość od wytworów umysłu. Owymi wytworami mogą być omamy (halucynacje) – doznania zmysłowe pojawiające się bez wystąpienia zewnętrznego bodźca i niebędące zarazem zniekształceniem istniejących bodźców zewnętrznych – w przypadku schizofrenii w szczególności głosy omamowe, jak i urojenia – nieprawdziwe przekonania wynikające z zaburzeń treści myślenia.

Pacjent w psychozie nie zachowuje krytycyzmu (co ładnie można nazwać – anozognozją) wobec doświadczanych omamów, a głosy, które słyszy, są równie prawdziwe jak wszystkie pozostałe elementy świata. 

Jest on zatem całkowicie przekonany o prawdziwości swoich przeżyć, a w konsekwencji – o swoim prawidłowym funkcjonowaniu. Niekiedy praca umysłu osoby w psychozie ulega całkowitej dezorganizacji.

Omamy i urojenia należą do objawów pozytywnych – wbrew tej nazwie nie cieszymy się jednak, że występują – synonimem będą objawy wytwórcze – coś, czego nie ma u osoby zdrowej – omamy, urojenia, rozkojarzenie myślenia, mogące skutkować niezrozumiałymi wypowiedziami i dziwacznym zachowaniem.

Objawy negatywne natomiast to objawy ubytkowe – obniżenie nastroju, wycofanie się z życia społecznego, spowolnienie itd.


Psychoza nie jest natomiast wyłącznie domeną schizofrenii – może ona również wystąpić również w zatruciach, gorączce, zaburzeniach elektrolitowych i innych ciężkich stanach somatycznych. Jest ona tradycyjnie wiązana z nadaktywnością neuroprzekaźnika, jakim jest dopamina, a w szczególności jej wpływem na szlak mezolimbiczny. Dwa główne źródła dowodów na poparcie tej teorii to to, że leki blokujące receptor dopaminy D2 (tj. leki przeciwpsychotyczne) mają tendencję do zmniejszania nasilenia objawów psychotycznych oraz że leki, które nasilają uwalnianie dopaminy lub hamują jej wychwyt zwrotny (takie jak amfetamina i kokaina) mogą wywołać psychozę u niektórych osób. 

Innym postulowanym źródłem psychozy jest dysfunkcja receptora NMDA. Teorię tę uwierzytelnia fakt, że antagoniści receptora NMDA, tj. jak ketamina i dekstrometorfan po przedawkowaniu mogą wywołać psychozę.

Schizofrenia to słowo pochodzące z klasycznej greki – σχίζεινschizein – “rozszczepić”, φρήν phren – umysł, co niezwykle trafnie określa naturę tego schorzenia. Powstało ono w 1908 r., a jego twórca, Eugen Bleuler, z nadzwyczajnie dobrym wyczuciem ustanowił podwaliny pod zrozumienie tej tajemniczej choroby. To właśnie on zaprezentował światu teorię o objawach osiowych schizofrenii – 4A – zmniejszony afekt, autyzm, upośledzone asocjacji (rozszczepienie umysłu) oraz istnieje objawów tzw. “ambi-” (ambiwalencja, ambisentencja i ambitendencja).

Wcześniejsze określenie na schizofrenię – dementia precox – spopularyzował Kraepelin, wierząc, że istotą choroby jest de facto otępienie, jednocześnie odróżniając ją od choroby afektywnej dwubiegunowej, na którą wcześniej stosowano to samo określenie. Dziś wiemy, że zaburzenia poznawcze to raczej dodatkowy aspekt choroby, często obserwowany przy długoletnim przebiegu choroby, choć występujący szybciej w ciągu życia aniżeli u osób nie cierpiących na tę chorobę psychiczną.

Schizofrenia występuje we względnie stałym odsetku populacji (1%, tak samo często u kobiet, jak i u mężczyzn) i towarzyszyła ludziom od zarania dziejów. Była zrzucana raczej na karb opętania przez demony, a nie na chorobę mózgu – stąd dość mgliste doniesienia o jej przypadkach w literaturze spełniających dzisiejsze kryteria rozpoznania.

Leczenie schizofrenii przed erą neuroleptyków było co najmniej niewystarczające – przez niezrozumienie choroby i strach przed cierpiącymi na nią osobami niekiedy stosowano brutalne, wręcz nieludzkie metody terapii – w tym lobotomię, fizyczne unieruchomienie i elektrowstrząsy (wówczas jeszcze bez znieczulenia i środków zwiotczających – dziś przebieg tego zabiegu to zupełnie inny obrazek – bynajmniej nie jak ze starego horroru!).

W latach ‘50 XX wieku nastąpił prawdziwy przełom – pod koniec roku 1950 po raz pierwszy zsyntetyzowano chloropromazynę – pochodną fenotiazyny, pierwszy neuroleptyk (swoją drogą, określenie na tę grupę leków również jest zapożyczone z greki – νεῦρον – neuron – nerwy , λαμβάνω – lambano – schwytać, opanować), która pierwotnie miała być lekiem wykorzystywanym w znieczuleniach. U pacjentów psychiatrycznych wykorzystano ją z powodu jej niezaprzeczalnego działania uspokajającego, okrzyknięto ją nawet farmakologiczną następczynią lobotomii. 

Dopiero w roku 1952 dostrzeżono jej działanie przeciwpsychotyczne i działanie u podstaw psychozy i na kanwie tego odkrycia powstało wiele innych leków przeciwpsychotycznych.

Ze względu na wywoływanie objawów pozapiramidowych neuroleptyki dzielimy na dwie generacje, z czego II generacja charakteryzuje się zdecydowanie mniejszym potencjałem powodowania tych skutków ubocznych, ale żeby nie było za nudno, oczywiście nie jest całkowicie ich pozbawiona.

I tak gwoli szybkiej powtórki:

Neuroleptyki typowe (leki przeciwpsychotyczne I generacji):

  • pochodne fenotiazyny – chloropromazyna, promazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, pipotiazyna, (perfenazyna, flufenazyna, perazyna, tioproperazyna, trójfluoroperazyna
  • pochodne tioksantenu – chloroprotyksen, flupentyksol, fluprotiksen, klopentiksol, klotiksamid, piflutiksol, teflutiksol, tiotiksen,zuklopentiksol
  • pochodne butyrofenonu – haloperydol, droperydol, trifluperydol
  • benzamidy – sulpiryd, tiapiryd


Neuroleptyki atypowe (leki przeciwpsychotyczne II generacji): amisulpryd, asenapina, arypiprazol, blonanseryna, iloperydon, klozapina, kwetiapina, lurazydon, melperon, olanzapina, paliperydon, rysperydon, sertindol, zyprazydon, zotepina.

Leczeniem pierwszego rzutu schizofrenii jest olanzapina, której szeroki profil oddziaływania na receptory warunkuje dobrą odpowiedź większości pacjentów na leczenie. Olanzapina ma większe powinowactwo do receptorów serotoninowych 5-HT2A niż receptorów dopaminowych D2, jest silnym antagonistą receptora muskarynowego M3 (co może leżeć u podstaw jej metabolicznych skutków ubocznych). Ponadto wykazuje również stosunkowo niskie powinowactwo do receptorów serotoninowych 5-HT1, GABAA, beta-adrenergicznych i benzodiazepinowych.

Dziś stoimy wciąż nad brzegiem oceanu psychiatrycznej wiedzy; choć jesteśmy już znacznie dalej w naszych eksploracjach niż Bleuler na początku XX w., który nie doczekał już ery leków przeciwpsychotycznych, a obecnie wiele przypadków schizofrenii dzięki odpowiedniej farmakoterapii dobrze funkcjonuje w społeczeństwie, to wciąż paramy się z lekoopornością nawet u 30% pacjentów – czyli ≥2 nieskutecznymi  próbami leczenia przeciwpsychotycznego, w odpowiednich dawkach i z odpowiednio długim czasem leczenia, ze spełnionym warunkiem compliance (po polsku – pacjent naprawdę przyjmuje leki, a nie wrzuca ich pod poduszkę).

Mamy w tej sytuacji dwie deski ratunku: klozapinę i elektrowstrząsy.

Choć neuroleptyki klasyfikujemy do jednej większej lub dwóch nieco mniejszych klas, musimy zdawać sobie sprawę, że poza efektem psychotycznym (uwarunkowanym przez antagonizm receptora D2) mają one niezwykle zróżnicowany profil działania na różnorakie receptory – dlatego: najskuteczniejszy lek przeciwpsychotyczny – klozapina, bezpośrednio oddziałuje na receptory D1-D5 (wbrew pozorom powinowactwo do rec. D2 nie jest największe), częściowo agonizuje rec. 5-HT1A, działa bezpośrednio na rec. GABAB,  działa antagonistycznie na receptory M1, M2, M3 i M5, i agonistycznie na receptor M4. Dodatkowo wykazuje działanie antagonistyczne na rec. H1, α1, jak i 5-HT2C… i to wciąż nie wszystko!

I pomimo, że oddziaływanie klozapiny na wiele receptorów odpowiada za jej niezrównaną skuteczność, to również musimy się liczyć z większym ryzykiem działań niepożądanych, poczynając od niewinnego ślinotoku, zwiększenia apetytu czy zaparcia, poprzez sedację, spowolnienie psychoruchowe, aż po agranulocytozę i kardiotoksyczność.

Działanie antycholinergiczne klozapiny to również miecz obosieczny – choć zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych i wpływa sedująco na pacjenta, to po nagłym odstawieniu leków możemy spodziewać się gwałtownego nawrotu objawów psychotycznych i pobudzenia.

Elektrowstrząsy mają na celu wywołać kontrolowany napad padaczkowy – “reset mózgu”. W przypadku wyboru tej terapii stosuje się leki obniżające próg drgawkowy (np. wspomnianą klozapinę) i pod znieczuleniem ogólnym indukuje się prądem napad padaczkowy – choć dzięki zastosowaniu środków zwiotczających jest on dość mało spektakularny – nie chodzi nam bowiem o same drżenia, a o wyzwolenie neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym, wzmocnienie polaryzacji neurolemmy, zwiększenie aktywności receptorów i ich powinowactwa do przekaźników, pobudzenia zaburzonej osi podwzgórze-przysadka oraz zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg.

Skuteczność elektrowstrząsów może sięgać nawet 70–90%, a efekt terapeutyczny zazwyczaj pojawia się po ok. 4-5 zabiegach.

Kto wie, co niesie przyszłość – być może jeszcze jeszcze lepsze, nowocześniejsze leki, pozbawione często uporczywych dla pacjenta lub nawet groźnych działań niepożądanych?

Póki co, zostaje nam jednak żonglowanie lekami przeciwpsychotycznymi i optymalne dobieranie ich profilu receptorowego pod potrzeby konkretnego pacjenta, jak i uświadamianie go i jego otoczenia – schizofrenia to nie wyrok, a podporządkowywanie się zaleceniom to najprostsza droga do dobrego funkcjonowania w dzisiejszym świecie.



Źródła:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1150265/
  2. Antoni Kępiński: Schizofrenia. Kraków: Wydawnictwo Literackie, 2003. ISBN 83-08-03459-4.
  3. King C, Voruganti LN (May 2002). „What’s in a name? The evolution of the nomenclature of antipsychotic drugs”. Journal of Psychiatry & Neuroscience. 27 (3): 168–75. PMC 161646. PMID 12066446.
  4. Pieters, Toine; Majerus, Benoît (December 2011). „The introduction of chlorpromazine in Belgium and the Netherlands (1951–1968); tango between old and new treatment features”. Studies in History and Philosophy of Science Part C: Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences. 42 (4): 443–452. doi:10.1016/j.shpsc.2011.05.003. PMID 22035718.
  5. M. Naheed, B. Green. Focus on clozapine.. „Curr Med Res Opin”. 17 (3), s. 223-229, 2001. DOI: 10.1185/0300799039117069. PMID: 11900316.
  6. https://www.psychiatry.org/patients-families/schizophrenia/what-is-schizophrenia
  7. https://go.drugbank.com/drugs/DB00363
Opublikowano Dodaj komentarz

Zbuduj własny pałac – w swojej głowie!

A gdyby tak być w stanie zapamiętać wszystko?

Od tysiącleci ludzie zdają sobie sprawę z ułomności własnej pamięci. I mimo, że zapominanie jest częścią życia, pozwala nam wyrzucić ze świadomości przykre doświadczenia czy redundancyjne lub niepotrzebne informacje, to często sam proces pamięć-niepamięć, niestety, lubi płatać nam figle. Często z jakiegoś powodu pamiętamy całkowitą bzdurę lub najbardziej bezużyteczny fakt, jaki tylko można sobie wyobrazić, a nie jesteśmy w stanie zapamiętać czegoś na czym nam zależy – szczególnie przed egzaminem.

Z pomocą przychodzą nam mnemotechniki – czyli sposoby ułatwiające zapamiętanie, przechowywanie i przypominanie sobie informacji. W tym artykule skupimy się na jednym z ciekawszych aspektów stosowanych przez mistrzów pamięci – a mianowicie – porozmawiamy o tytułowych pałacach.


Myślę, że wielu z Was mogło gdzieś słyszeć o tej technice, jednak jej tajemne arkana z pewnością pozostają przed niektórymi z Was ukryte. Samo określenie “pałace pamięci” niesie ze sobą pewną aurę tajemniczości – pojawiają się w wielu opisach w literaturze; znajdziemy je m.in. w dziełach Cycerona (De oratore), pewnego anonimowego Rzymianina z 85 r. p.n.e. (Ad Herenium), czy Tomasza z Akwinu, który to zalecał tę technikę, którą stosował sam celem uporządkowania reguł religijnego życia. Co zabawne, kilkaset lat później anglosaskie szkoły zakazywały nauki tej techniki, uważając ją za bezbożną – wszak ludzki umysł nie mógł osiągać takiej mocy pamięciowej bez uciekania się do okultyzmu!

Pałace pamięci obecne są także w popkulturze – tytułowy Hannibal z powieści Thomasa Harrisa korzystał z nich, aby zapamiętać różnorakie detale przechowywanych we wspomnieniach faktów, w tym topografię miast, a główny bohater serialu Mentalista wspominał o tej technice wielokrotnie.

Przechodząc już jednak to bardziej bliskich nam czasów, w 1980 roku Roediger przedstawił dowód uznający skuteczności metody mnemotechnicznej w Journal of Experimental Psychology. Sprawdzał on, jak wiele informacji zostanie zapamiętanych i odtworzonych przez uczestników w ciągu 24 godzin – sposób wykorzystujący metodę loci okazały się o 25% bardziej skuteczne.


Na czym jednak polega sama technika? Otóż jest banalnie prosta.

Każdy z nas oczyma wyobraźni jest w stanie otworzyć swój dom. Może być wolnostojący, może to być szeregowiec, czy mieszkanie w bloku. Znajdują się w nim pokoje, w każdym znajdują się inne przedmioty – szafy, kredense, szuflady, schowki na klucze, telewizor, piwniczka, biurko, kominek, itp. Są to miejsca, w którym będziemy chować nasze obrazy, które będą stanowić umysłową reprezentację rzeczy, którą chcemy zapamiętać.

Wyobraźmy sobie, że musimy przyswoić sobie leki oddziałujące na AUN. Dobrym sposobem będzie umieszczenie w jednym z pokoi np. beta-adrenolityków, w drugim cholinolityków itp.

Wśród tych pierwszych mamy kilka nazw do zapamiętania np. metoprolol (skojarzymy to z metą), bisoprolol (skojarzymy to z zespołem powtarzającym piosenkę na końcu koncertu), atenolol (ten wredny typ ze szkoły, który zawsze potrzebował uwagi wszystkich), celiprolol (słynny celebryta) i nebiwolol (mgła – nazwa podobna do łacińskiego słowa nebula czy włoskiego nebbia). 

Zamknij teraz oczy i spróbuj wyimaginować sobie swój pokój. Gdy odtworzysz go w swym umyśle (im więcej szczegółów tym lepiej!), zacznij w kolejnych miejscach chować kolejne obrazy – biało-czarną flagę symbolizującą metę, płytę swojego ulubionego zespołu (lub sam zespół – tyle, że mieszczący się do szuflady) itd. Na każdy obraz spoglądaj przez kilka sekund starając się dokładnie zapamiętać co, gdzie i w jaki sposób umieściłeś. Gdy ukończysz układanie przedmiotów w pokoju, przejdź się po nim kilka razy. Zacznij od poruszania się zawsze w jednym kierunku (np. zgodnie z ruchem wskazówek zegara) i odtwarzaj po kolei umieszczane w tym pokoju obrazy. Gdy jesteś gotowy i pewny, że udało Ci się skutecznie umeblować swój wirtualny pokój, przejdź do tworzenia następnego.

Staraj się co jakiś czas odtwarzać swój pałac przechadzając się po jego komnatach – zdecydowanie umocni to Twój ślad pamięciowy. Największym problemem, jaki możesz spotkać przy korzystaniu z tej techniki, jest ograniczona liczba miejsc, w których możesz umieszczać swoje obrazy. Pamiętaj jednak, że pałac można do woli rozszerzać – o ogród działkowy dookoła, o drogę prowadzącą do mieszkania, o osiedlowy sklepik, czy o inne znane Ci miejsca. Możliwości są w istocie nieskończone.

Poziom złożoności informacji również można pogłębiać – wszakże nikt nie jest w stanie nas powstrzymać przed stworzeniem osobnych pomieszczeń dla β1-adrenolityków, β2-adrenolityków, β-adrenolityków nieselektywnych, β-adrenolityków z wewnętrzną komponentą agonistyczną, itp.

Osoby bardziej obyte z systemem miejsc, wraz ze stopniowym rozbudowywaniem swoich pałaców, są w stanie tworzyć wirtualne budowle od zera, miejsca, w których nigdy nie byli poza swoją wyobraźnią. Wymaga to niezwykle dużo treningu, jednak sam sposób pozwala na dosłownie wszystko, a wykorzystuje dwie proste właściwości naszego mózgu, który zapamiętuje lepiej:

  • obrazy niż słowa czy fakty, 
  • miejsca niż konspekty i teorie.

Pamiętaj jednak, że aby pałac był trwały, należy go wielokrotnie odwiedzać – w tym pomoże Ci wykorzystanie systemu powtórzeń (SRS), o którym była mowa w jednym z poprzednich artykułów.

Przydatne linki i źródła:

https://tricksofmind.pl/palac-pamieci

https://pl.wikibooks.org/wiki/Mentalizm/Pa%C5%82ac_pami%C4%99ci

https://en.wikipedia.org/wiki/Method_of_loci

https://artofmemory.com/wiki/How_to_Build_a_Memory_Palace
(dokładny opis budowania pałacu po angielsku)



“Pałace pamięci” to kolejny z serii artykułów poświęcony metodyce nauki, pamięci, biologii uczenia się i kognitywistyki. Pozostaje jeszcze wiele do zrobienia, ale wierzcie, że będziemy zgłębiać ten temat jak tylko możemy. À bientôt!

Opublikowano Dodaj komentarz

O pochodzeniu nazw leków biologicznych

Niewątpliwie każdy z nas, niejednokrotnie napotykając wyjątkowo dziwną, wręcz abecadłową nazwę leku (jakim jest przykładowo abciximab), zaczął się zastanawiać, skąd też biorą one (kimkolwiek lub czymkolwiek są) – wszystkie te pokraczne, dziwaczne nazwy?

I nie byłoby w tym nic dziwnego, gdyby takich leków było tylko kilka. Ale im głębiej wchodzimy w arkana farmakologicznej kreatywności, tym więcej dziwnych “zumabów”, jak zwykłem je nazywać, spotykamy. Nazwy tych leków wyglądają co najmniej jakby kot przeszedł komuś po klawiaturze, lub też przypominają efekt trzaśnięcia głową o klawisze.

A co, gdybym Wam powiedział, że w tych nazwach jest ukryty sens?

Zacznijmy może od tego, o czym mówimy. A mianowicie, chciałbym pokrótce wytłumaczyć skąd biorą się nazwy leków biologicznych i co też można z nich rozszyfrować.

Według definicji WHO lek biologiczny to substancja wytworzona za pomocą biotechnologii, a do tej kategorii należąj: krew, produkty krwiopochodne, komórki somatyczne, terapia genowa, terapia tkankowa, rekombinowane białka, szczepionki oraz przeciwciała. W 2017 r. Światowa Organizacja Zdrowia przygotowała najnowszą wersję zasad nazywania leków biologicznych tak, aby ich nazwy były znaczące, i, w zasadzie, przekazywały w swoim ezoterycznym języku informacje właściwie wyłącznie wtajemniczonym.


Weźmy dla przykładu najpopularniejsze końcówki:
– rsen – nukleotydy antysensowne
– cel – terapia komórkowa
– stim/stym – czynniki stymulujące kolonie
– aza – enzymy
– poetyna – czynniki stymulujące tworzenie krwi typu erytropoetyna
– som – pochodne hormonu wzrostu
– presyna – pochodne wazopresyny

I dla tych konkretnych grup leków stworzono zasady nomenklatury. Podam dwa przykłady nazywania leków, które odegrają niesamowitą rolę w niedalekiej przyszłości:


Terapia komórkowa:

losowe literki + typ manipulacji/zmiany + rodzaj komórki + końcówka -cel


I tutaj przykładem będzie spanlecortemlocel – lek będący pochodnymi komórkami progenitorowymi pobranymi z allogenicznej krwi pępowinowej. Tak, mamy na to nazwę.


To samo tyczy się terapii genowej – tutaj nazwa leków składa się z dwóch wyrazów:


Wyraz 1 – część genowa: prefiks + infks + suffiks (losowy) + nazwa genu + [samogłoska]gen 


Wyraz 2 – część wektorowa: losowe literki + wektor wirusowy + -vec lub -repvec.

Przykładami mogą być onasemnogen abeparwowek, czyli słynny ostatnimi czasu lek, będący terapią genową rdzeniowego zaniku mięśni (SMA), a także woretygen neparwowek, zarejestrowanym (i stosowanym już w Polsce) w “leczeniu dorosłych oraz dzieci i młodzieży z utratą wzroku z powodu dziedzicznej dystrofii siatkówki spowodowanej przez potwierdzone bialleliczne mutacje genu RPE65 oraz u których zachowała się wystarczająca liczba żywych komórek siatkówki”.

Jednak, jako że tych leków jest (póki co!) mało na rynku, zajmijmy się raczej produktami biologicznymi, które od kilkunastu lat robią prawdziwą rewolucję w leczeniu wielu chorób autoimmunologicznych, takich jak: astma, łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, reumatoidalne zapalenia stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy stwardnienie rozsiane. Oprócz nich, inne leki biologiczne można spotkać w chorobach zakaźnych, osteoporozie, wśród leków przeciwpłytkowych, a także w leczeniu nowotworów.

Są to przeciwciała monoklonalne, a konstrukcja ich nazw jest w zasadzie bardzo prosta:


prefiks (losowe literki) + klasa + gatunek + mab (monoclonal antibody)


gdzie jako “klasa” rozumiemy rodzaj tkanki/układu, na których lek ten oddziałuje, a poprzez “gatunek” – skąd też to przeciwciało pochodzi.

Wśród klasy możemy wyróżnić takie infiksy:

  • anibi – inhibitor angiogenezy
  • ba(c) – bakterie
  • ci(r) – sercowo-naczyniowe (cardiovascular)
  • fung – grzybicze (fungal)
  • de – endokrynologiczne
  • gros – związane z czynnikami wzrostu mięśni szkielotowych
  • ki – interleukiny
  • li – immunomodulujące
  • ne – nerwowe
  • os – kostne
  • tu/ta – nowotworowe (tumor)
  • vi – wirusowe (viral)

Natomiast spośród gatunku, tj. pochodzenia przeciwciała mamy zdecydowanie mniej przykładów, jednak są one trudniejsze do zapamiętania:

  • a – szczurze (rat)
  • e – chomicze (hamster)
  • i – naczelne (primate)
  • o – mysie (mouse)
  • u – ludzkie (human)
  • xi – chimeryczne
  • zu – humanizowane
  • xizu – hybryda chimeryczno-humanizowana
  • -axo – hybryda szczurzo-mysia

W ten sposób można rozróżnić skąd pochodzą konkretne przeciwciała. Weźmy pod ostrzał dla przykładu jedne z pierwszych leków biologicznych, czyli przeciwciała wiążące TNFα, stosowane m.in. w reumatologicznym zapaleniu stawów, czy w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa:

  • infliximab – chimeryczne
  • adalimumab – immunomodulujące, ludzkie
  • golimumab – jak wyżej, różnią się tylko losowym prefiksem
  • certolizumab – jak wyżej, ale nie jest ludzkie, tylko humanizowane
  • etanercept – nie jest przeciwciałem, ale rozpuszczalną cytokiną wiążącą TNFα (stąd też końcówka -cept). 

Pełna lista przeciwciał monoklonalnych jest naprawdę wyczerpująca, polecam jednak odwiedzić anglojęzyczną wikipedię, na której znajdziecie listę wielu ciekawych leków rozłożonych na czynniki pierwsze. Zachęcam do zrobienia sobie ćwiczenia, gdyż w ten sposób najłatwiej zapamiętać składowe nazw tych leków – patrząc na losową nazwę, a następnie próbować odgadnąć jej pochodzenie, jak i miejsce docelowe działania leku. – LINK.

Choć co prawda skrupulatna nauka wszystkich tych mistycznie brzmiących wyrazów na pamięć nie ma większego sensu, to należy zdawać sobie sprawę, że stają się one coraz bardziej powszechne. Wielu pacjentów uczestniczy w programach lekowych, a my, czy to jako lekarze pierwszego kontaktu, czy specjaliści wąskich dziedzin, powinniśmy mieć pełen wgląd w indywidualne przypadki. Niewykluczonym (a wręcz pewnym) jest, że w przyszłości ich zastosowanie jeszcze bardziej się rozszerzy i będzie dotyczyć niemal wszystkich medycznych specjalności. Do tego czasu warto uzbroić się w odpowiednie narzędzia, aby z łatwością nawigować wśród fal tego alfabetycznego oceanu.

Opublikowano Dodaj komentarz

O technice rozkładania nazw, czyli jak zapamiętać te pokrętne farmakologiczne farmazony

Ten artykuł będzie nieco inny niż poprzednie, które do tej pory pojawiły się na naszym blogu. Za każdym razem staram się opisywać pewne znane czy naukowo udowodnione sposoby uczenia się (EBE – Evidence-Based Education), które znalazły aprobatę w środowiskach pedagogicznych.

Choć sam nie jestem nauczycielem (choć kto wie, jakie niespodzianki kryje przyszłość?), to bezlik energii przeznaczam na samokształcenie i usilnie staram się przybliżyć ten proces Wam – moim przyszłym kolegom po fachu. Wobec tego, w obliczu konieczności znalezienia odpowiedniego sposobu na naukę, musimy uciec się do niecnych sposobów.

Nie bez powodu farmakologia jest postrachem studiów medycznych. Nie tylko wiąże się z ogromnym nawałem materiału do nauki – to też istotnie jeden z pierwszych przedmiotów, który ma rzeczywiste przełożenie na nasze postępowanie z pacjentem. To tutaj zaczynamy przyswajać informacje o lekach, które będziemy stosować w nie tak dalekiej przyszłości. O ile zapamiętanie, czym są komórki Ito ma wątpliwą wartość w kontekście naszego przyszłego zawodu, to dobra znajomość leków używanych w stanach zagrożenia życia może, a nawet niewątpliwie się nam (a przede wszystkim naszym pacjentom) przyda.

W niniejszym artykule nie skupimy się jednak na nauce farmakologii per se. Będziemy natomiast starać się zapamiętać nazwy leków bez wchodzenia w głębsze aspekty ich farmakodynamiki. Sama technika, z której korzystałem, jest bowiem rewelacyjnym sposobem, który pomógł mi w zapamiętaniu niejednego leku. Korzystałem z tych samych technik, których używam do nauki języków obcych; wszak czyż farmakologia nie jest po prostu kolejnym zbiorem kodu niezbędnym do komunikacji?

Zastanówmy się zatem co składa się na farmakologiczną nazwę leku. Zasadniczo mamy zawsze dwa człony, które roboczo pozwoliłem sobie nazwać jako:

RDZEŃ  RODZAJOWY + KOŃCÓWKA GRUPOWA


Druga część (tzw. końcówka) dotyczy poszczególnej grupy, do której danych lek należy. Podajmy może kilka przykładów:
– sartan – inhibitor receptora angiotensyny
– pryl/pril – inhibitor konwertazy angiotensyny
– gliptyna – inhibitor dipeptydylopeptydazy IV (DPP-4)
– epam / -olam – benzodiazepiny
– fluran – gazy znieczulające
– cylina – antybiotyk z grupy penicylin
– semid – diuretyki pętlowe
– paryna – heparyna drobnocząsteczkowa
– pryd – lek prokinetyczny
– statyna – inhibitor HMG-CoA
– dypina – inhibitor kanału wapniowego


Jest to zdecydowanie prostsza część całej zabawy, a jej skuteczne opanowanie pozwoli nam poprawnie odpowiedzieć na wiele pytań egzaminacyjnych. W późniejszej pracy, nawet jeśli na rynku pojawi się nowy lek, to z łatwością przypiszemy go do jednej z istniejących grup. W większości przypadków będziemy mieli rację, jednak zawsze może pojawić się ta jedna czarna owca (patrzę na ciebie, Panie Klorazepat).

Pierwsza część to ta, która sprawiać nam może więcej problemów. Konia z rzędem temu, kto będzie w stanie wskazać, w jaki sposób nazywane są te leki. Nazwy te wydają się niczym wyciągnięte z jakiegoś starego manuskryptu z nieistniejącej już Biblioteki Aleksandryjskiej czy wyryte na skalnych ścianach przez naszych przodków w czeluściach jaskini Lascaux.

Jednym z najlepszych sposobów, aby zapamiętać szereg tych pokracznych nazw, jest wymyślenie adekwatnej historii. Opowieść ta nie musi być sensowna, a podobieństwo niektórych rdzeni do rzeczywistych słów wymaga pewnej umiejętności mentalnej akrobatyki, co nie przekreśla jednak użyteczności i celowości tej metody.

Weźmy dla przykładu inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4):


sitagliptyna
wildagliptyna
saksagliptyna
linagliptyna
alogliptyna



Są to wszystkie gliptyny dostępne na europejskim i/lub amerykańskim rynku. Istnieje jeszcze kilka innych przedstawicieli tej grupy używanych głównie w Korei czy Japonii, jednak póki co nie zaprzątajmy sobie nimi głowy.

Rozbijając powyższe nazwy można łatwo skojarzyć je z odpowiednimi terminami. Sitagliptyna kojarzy się nam z, oczywiście, sitem (“sprzęt do przesiewania lub cedzenia” za Słownikiem Języka Polskiego), wildagliptyna z pewną poznańską dzielnicą (a dla niepoznaniaków – z pewnym pięknym żółto-czarnym ptakiem), saksagliptyna z pewnym niemieckim landem (czy królem Sasem…), linagliptyna nie wymaga komentarza, natomiast alogliptyna powinna przywołać w naszej pamięci pewien objaw neurologiczno-psychiatryczny bądź też wymowę francuskiego allô

Mając już kilka tych słów – sito, wilda/wilga, saksonia, Sas, lina, alogia/allô – możemy kontynuować z utworzeniem wokół nich historii. Przed przeczytaniem mojej wersji spróbuj zrobić to sama/sam. Możesz też wymyślić własne skojarzenia korzystając z powyższych słów.

Kilka prostych pomysłów:
1. Alogiczny Sas udał się na Wildę celem zakupu sita i liny.
2. Saksońskie wilgi lubują się w czysto alogicznych czynnościach – lubią przekładać linę przez sito.
3. Alogiczny mieszkaniec Wildy, z pochodzenia Sas, usłyszał jak dzwoni telefon. Akurat próbował zawiesić sito na lince, więc wziął pierwszy lepszy przedmiot i przyłożył do ucha i powiedział: “halo?”.

Historyjki te nie są przejawem erudycji czy wysublimowanego gustu – i nie muszą nimi być. Są nasze własne, a każda potencjalna głupota, która pozwoli nam zapamiętać kolejne kilka leków, głupotą być przestaje. Wszak pamięć oparta na skojarzeniach jest niezwykle trwała.

Innym problemem pozostają bez wątpienia nazwy leków, które zdają się z niczym nie kojarzyć. Wierzcie mi jednak, że nawet z takich kuriozalnych terminów można coś wykoncypować.

Weźmy sobie dla przykładu pewien popularny inhibitor receptora aldosteronu – eplerenon.
Rozbijmy go sobie na czynniki pierwsze:


E – PLERE – NON 



E jest zwykłą samogłoską i w takiej sytuacji możemy podejść do niej na kilka sposobów. Może być przybliżoną wymową angielskiego przedimka “a”, może być wyraz zakłopotania/niewiedzy (“eeeeehhh… nie wiem”), czy też możemy skojarzyć E z jakąś postacią bądź słowem – tutaj warunek jest jednak taki, że tego skojarzenia będziemy musieli użyć także w innych mnemotechnikach.

PLERE – NON brzmi zdecydowanie gorzej niż PLENER – NON, a tę prostą filozofię życiową można przenieść na polszczyznę jako francuskie “nie” na propozycję imprezy na łonie natury. 

Inną formą rozbicia może być też:


EPLE – RENON


Gdzie “eple” to norweskie jabłko, a “renon” pokazuje jego renomę – renomowane norweskie jabłko w zwalczaniu objawów niewydolności serca! An apple a day…

Jakkolwiek tego nie zrobicie, jeśli zrobicie to sami, to ślad pamięciowy będzie trwalszy. Sposób na rozbijanie nazw jest uniwersalną, powszechnie znaną metodą nauki, ale słowa, z którymi poszczególne zbitki się Wam kojarzą, są Waszymi indywidualnymi hakami pamięciowymi.

Przed kilkoma laty, gdy zaczynałem uczyć się farmakologii, musiałem poradzić sobie z tymi nazwami. A jako, że lubię uczyć się języków obcych, przedmiot ten potraktowałem jako po prostu kolejny do nauki. Tworzyłem skojarzenia i historyjki, a wiele z nich pamiętam do dzisiaj.

Pozostają jeszcze dwie kwestie:
– jak zapamiętać i połączyć nazwę leku z jego właściwościami, (przeciw)wskazaniami, działaniami niepożądanymi i trylionem innych rzeczy, które musi zapamiętać?
– jak zapamiętać arcydziwne leki, czyli takie abstrakcyjne ciągi liter jak idaracuzymab czy onasemnogen abeparwowek?

Ale o tym już w kolejnym artykule…

Kończąc cały artykuł, pragnę jeszcze odesłać bardziej zainteresowanych do artykułu (trochę starszego, bowiem już z 2006 roku) dotyczącego spolszczania nazw leku i bałaganu, który po dziś dzień panuje w terminologii farmakologicznej – LINK


“O technice rozkładania nazw, czyli jak zapamiętać te pokrętne farmakologiczne farmazony” to kolejny z serii artykułów poświęcony metodyce nauki, pamięci, biologii uczenia się i kognitywistyki. Pozostaje jeszcze wiele do zrobienia, ale wierzcie, że będziemy zgłębiać ten temat jak tylko możemy. À bientôt!

Opublikowano Dodaj komentarz

O tym Ci w szkole nie powiedzą. #1 Amfetamina i metamfetamina

W twoje pięćdziesiąte urodziny dowiadujesz się, że masz raka płuc w stadium IIIA. Jesteś zmęczonym życiem, bardzo dobrze wykwalifikowanym nauczycielem chemii, który zaprzepaścił swoją szansę na sukces. W sumie nie masz nic do stracenia. Chcesz zapewnić dobry byt rodzinie po swojej śmierci. Zaczynasz współpracować ze swoim byłym uczniem. Zbierasz sprzęt i odczynniki. Syntetyzujesz metamfetaminę i handlujesz ją z przestępczym światkiem. Po pewnym czasie przyjmujesz pseudonim “Heisenberg”. Przechodzisz przemianę w coraz to zimniejszego, groźniejszego gracza rynku narkotykowego.

***

Rok 1940 r. II Wojna Światowa. Jesteś żołnierzem armii niemieckiej. Powszechnie stosuje się środek Pervitin (chlorowodorek metamfetaminy). Produkt niemieckiej firmy Temmler. Opatentowany przez chemików Hauschild i Dobke. Używany jest powszechnie w piechocie, w siłach powietrznych, po załogi czołgów. Wśród pilotów Luftwaffe znany jako Stuka-Tabletten, a czołgiści nazwali go Panzerschokolade („Tank-Chocolates”). Stymulował do działania i przedłużał czas czuwania. Podnosił na duchu, zwiększał koncentrację oraz pomagał walczyć ze zmęczeniem. Plotka głosi, że Adolf Hitler już od 1937 r. regularnie go zażywał.

***

Jesteś owdowiałą kobietą w średnim wieku, która marzy, aby zostać gwiazdą telewizji. Masz syna o imieniu Harry. Zażywasz tabletki odchudzające, zawierające amfetaminę przepisane przez lekarza. Rozpaczliwie chcesz wyglądać szczupło i zmieścić się w czerwoną sukienkę z młodości. Czekając na telefon z informacją o wyniku castingu do programu TV powoli uzależniasz się od środka na odchudzanie. Sara, czyli jedna z bohaterek powieści “Requiem dla snu” rozwija psychozę amfetaminową. Trafia do szpitala psychiatrycznego, gdzie w tej historii leczona jest elektrowstrząsami.

***

Jako, że muzyka to dusza wszechświata. Nie może zabraknąć nawiązania do amfetaminy w utworach rockowych. Elliott Smith w piosence “St. Ides Heaven”  śpiewa “when I’m walking out between parked cars / with my head full of stars / high on amphetamines”. The Rolling Stones w utworze „Can’t You Hear Me Knocking” odnosi się do dużej ilości energii po amfetaminie “Y’all got cocaine eyes Yeah / you got speed-freak jive”. Utwór „Just Like a Woman” Boba Dylana zawiera fragment:

“With her fog, her amphetamine and her pearls. / She takes just like a woman, yes, she does / She makes love just like a woman, yes, she does / And she aches just like a woman.”

***

Cztery sole amfetaminy zawarte w preparacie pod nazwą handlową Adderalli znalazły zastosowanie w e-sporcie. Gracze, aby podtrzymać koncentrację, czujność i poprawić koordynację ręka-oko sięgali po Adderalli. Od sierpnia 2015 r. Electronic Sports League bada graczy pod kątem zażywania stymulantów. Na uczelniach wyższych amfetamina znana jest ze zwiększania wyników w nauce. Nie można pominąć zwykłego użytku rekreacyjnego tych substancji jako środków pobudzających i euforyzujących..

***

Jako, że moja dusza humanisty, historyka i miłośnika sztuki została zaspokojona. A meta, speed, kryształ zostały osadzone w kontekście kulturowym. Czas na twardą naukę.

Zaczniemy od tego, co to jest za związek chemiczny. Amfetamina jest metylowaną pochodną fenyloetyloaminy (patrz: schemat). Fenyloetyloamina to dekarboksylowana fenyloalanina. Fenyloalanina to po prostu aminokwas białkowy. Grupa metylowa, która przyłącza się do fenyloetyloaminy jest w zielonym kole. Amfetamina występuje w postaci dwóch enancjomerów L i D. Metamfetamina to N-metylowa pochodna amfetaminy. Grupa N-metylowa metamfetaminy jest w niebieskim kole. Mają postać białego proszku, który można podawać dożylnie, palić lub wciągać (wąchać) nosem.

Na razie wszystko powinno być jasne. Z przykrością informuję, że nie będziemy się uczyć syntezy. Medykowi nie jest to potrzebne. Na Wikipedii jest. 😉

Jak działa? Pokażę, na przykładzie amfetaminy. Metamfetamina działa podobnie, ale dłużej i efekty jej zażycia są znacznie intensywniejsze.

Amfetamina przenika do neuronu presynaptycznego na zasadzie dyfuzji lub przez DAT “Dopamine Active Transporter”.

Wewnątrz neuronu presynaptycznego amfetamina wiąże się z TAAR1 “Trace Amine-Associated Receptor 1”. To receptor związany z aminami śladowymi. Pobudzenie tego receptora prowadzi do zwiększenia syntezy cAMP w neuronie i aktywacji kinazy A, która fosforyluje DAT, znajdujący się w błonie komórkowej. Ufosforylowany DAT ulega internalizacji i następuje przerwanie transportu dopaminy ze szczeliny synaptycznej do neuronu presynaptycznego, co zwiększa ilość tego neurotransmitera w szczelinie synaptycznej.

Amfetamina wchodzi również do pęcherzyków synaptycznych przez VMAT2 – pęcherzykowy transporter monoamin 2, transportuje monoaminy z cytozolu do pęcherzyka synaptycznego. Wnikająca do pęcherzyków synaptycznych amfetamina powoduje wzrost pH i hamuje działanie VMAT2. Następuje zniesienie gradientu pH i uwolnienie dopaminy do cytozolu przez VMAT2. Następnie cytozolowe cząsteczki dopaminy są uwalniane z neuronu presynaptycznego do szczeliny synaptycznej poprzez transport zwrotny w DAT.

W większości środków działających na OUN mamy do czynienia z szerokim zakresem działania. Amfetamina nie jest wyjątkiem. Uwalnia dopaminę, ale też serotoninę i noradrenalinę. 



Efekty działania?
Znacznie zwiększa aktywność OUN w wielu obszarach mózgu, szczególnie pobudzane są części kory mózgowej i jąder podstawy. Ma działanie sympatykomimetyczne.

Jak wygląda osoba, która jest pod wpływem amfetaminy?
Jest nadaktywna ruchowo, gadatliwa i w euforii. Amfetamina hamuje chęć spania, zmniejsza zmęczenie, znudzenie, stereotypie ruchowe i apetyt.
Działanie terapetyczne amfetamin, wykorzystuje się w leczeniu narkolepsji, zespołu hiperaktywności z deficytem uwagi (ADHD) oraz jako środek pomocniczy w leczeniu otyłości.

Jakie objawy somatyczne towarzyszą zażyciu amfetaminy?
Przyspieszona częstotliwość rytmu serca, często doprowadzając do niemiarowości.
Wzmożona potliwość, rozszerzone źrenice i nadciśnienie tętnicze. Pojawia się suchość w ustach, drżenia, zaburzenia widzenia i podwyższenie temperatury ciała. Może pojawić się lęk, drażliwość, napady paniki i objawy paranoidalne.

W jakim mechanizmie zachodzą zgony po amfetaminie?
Najczęściej w statystykach pojawiają się po prostu wypadki, potem hipernatremia (m.in. z odwodnienia), krwotoki wewnątrzczaszkowe, zatory w naczyniach mózgowych i zaburzenia rytmu serca.

Kto rozwija uzależnienie od amfetaminy?
Dzielimy populację na osoby, które zażywają ją rekreacyjnie, w celu poprawy funkcjonowania i osoby uzależnione. Większe ryzyko uzależnienia powstaje wtedy, gdy jest przyjmowana regularnie, w dużych dawkach i w formie dożylnej lub palenia. W porównaniu, np. do alkoholu, amfetaminę rzadko przyjmuje się codziennie, ponieważ doprowadza do wyczerpania organizmu. Schemat, który jest popularnie obierany to epizody intensywnego zażywania amfetaminy, a potem okres abstynencji. W czasie odstawienia, aby się wyciszyć te osoby często przyjmują środki działające depresyjnie na OUN, np. benzodiazepiny.
Szacuje się, że około 10% osób używających amfetaminy się uzależnia.

Jak możemy pomóc?
Objawy przedawkowania i odstawienia amfetamin leczone są objawowo. Pacjent powinien przebywać w jednym miejscu przez kilkanaście dni. Powinien jeść i spać tyle na ile ma ochotę. Można zastosować krótkotrwale benzodiazepiny u silnie pobudzonego chorego. Gdy jest mocno przygnębiony należy ocenić ryzyko samobójstwa. Przy długotrwałym przygnębieniu i pojawiających się objawach depresyjnych ocenić, czy nie wymaga podania leków przeciwdepresyjnych.
Nie ma skutecznej farmakoterapii uzależnienia od tych stymulantów. Obecnie najlepiej sprawdzoną metodą jest terapia motywująca i terapia poznawczo-behawioralna.

Rynek stymulantów w Europie.
Najpopularniejsza jest amfetamina, potem MDMA (ekstazy, o tym będzie oddzielny artykuł), a mniej metamfetamina. Wartość rynku głównych syntetycznych substancji pobudzających szacuje się na co najmniej 1,8 mld euro rocznie w przypadku amfetaminy (w tym metamfetaminy) oraz 0,67 mld euro w przypadku ekstazy. Największymi producentami MDMA i amfetaminy w UE są Holandia i Belgia, natomiast większość metamfetaminy wytwarzana jest prawdopodobnie w Czechach.

Dotarliście do końca. Temat jest bardzo złożony i rozległy, więc trzeba to traktować jako swego rodzaju zachętę do dalszego zgłębiania informacji. Mam nadzieję, że zostajecie z pewną ogólną wiedzą odnośnie amfetaminy i metamfetaminy. Niektóre ciekawostki można wyciągnąć z tekstu i poczuć się jak Walter White z serialu “Breaking Bad”. W końcu, w sekrecie trochę też i po to uczymy się farmy.



Bibliografia:

Miller GM (January 2011). „The emerging role of trace amine-associated receptor 1 in the functional regulation of monoamine transporters and dopaminergic activity”. Journal of Neurochemistry. 116 (2): 164–176.

Eiden LE, Weihe E (January 2011). „VMAT2: a dynamic regulator of brain monoaminergic neuronal function interacting with drugs of abuse”. Annals of the New York Academy of Sciences. 1216 (1): 86–98

Psychiatria Podręcznik dla studentów medycyny Jarema Marek

https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/2374/EU%20Drug%20Markets_Strategic%20Overview%20PL_web.pdf